不同超滤模式透析对维持性血液透析患者血容量及血压的影响

不同超滤模式透析对维持性血液透析患者血容量及血压的影响 不同超滤模式透析对维持性血液透析患者 血容量及血压的影响 ? 6l8?造凼登苤志2008年9月第25卷第9期JClinInternMed,September2008,Vol,25,No.9 不同超滤模式透析对维持性血液 透析患者血容量及血压的影响 孙懿刘惠兰段晓峰周亦伦姚英刘群 [中图分类号]R459.5[文献标识码]A[文章编号]1001-9057(2008)09-0618-03 [摘要]目的观察维持性血液透析患者采用不同超滤模式透析对血容量及血压的影响. 方法稳定血液透析患者12例,采用标准透析(SD),线性超滤模式透析(UP1:起始超滤率为匀速 超滤时的1.33倍,线性降低至透析结束)和阶梯状超滤模式透析(UP2:透析前1/3时间超滤率为 匀速超滤的1.5倍,中间1/3时间超滤率等同于匀速超滤,后1/3时间超滤率为匀速超滤的0.5 倍)各进行10次,在线监测透析过程中相对血容量(RBV),平均动脉压(MAP)及发生症状性低血 压的例次.结果(1)透析间期体重增长量及透析中脱水量在3种模式之间比较均无明显差异; (2)透析1小时,2小时,3小时,4小时的UP1和UP2相对血容量低于SD(P<0.001),透析1小 时,2小时时UP2低于UP1(P<0.05);(3)UP1在透析2小时,3小时,4小时,5小时MAP均低于 sD(P<0.05).UP2模式在透析中MAP均低于sD(P<0.05),UP2模式在透析2,3,4小时MAP 低于UP1(P<0.05);(4)SD与UPI发生低血压的例次比较无明显差异,UP2模式出 现低血压次数 多于sD和UPI,其中1人因6次透析中4次低血压,不得不提前终止此模式.结论 单纯使用超 滤模式,特别是阶梯状超滤模式透析,透析早期脱水速度过快,血容量变化大,易引 起症状性低血压 的发生. [关键词]血液透析;血容量;超滤模式;低血压 Theeffectsofdiffbrentultraf'dtrationprOfmngonbloodvolumeandbloodpressureinhemodialysis patientsSUNYi,HUHuilan,zHOUYilun,eto1.DivisionofNephrology.FuxingHospital.CapitalUni— versityofMedic02Sciences,1Ooo38,China 『Abstract1objectiveToevaluatetheeffieaeyofdifferentuhrafiltrationprofilingonbloodvol- umeandbloodpressureinhemodialysispatients.MethodsTwelvehemodjalysispatientsunderwent standarddialysis(SD),ultrafihrationprofiling1and2(UP1,UP2)for10timesrespectively.Relativeblood volume(RBV),meaD.arterialbloodpressure(MAP)weremeasuredonobliquehneinthemeantime.,nle frequencyofsymptomatichypotensionwasalsorecorded.ResultsTherewerenosignificantdifierencesin theinereasedweightofpredialysisandultrafiheredvolumeduringdialysisamongthethreetdtraliltration profilings.TheRBVsat1h,2h,3h,4hweresignificantlydecreasedinUP1andUP2comparedwiththose inSD.TheRBVsat1h.2hinUP2werelowerthanthoseinUP1.TheMAPduringdialysisinUP2were significantlydecreasedcomparedwiththoseinSD.ComparedwithSDandUP1.thefrequenc yofhypoten. sioninUP2wassignificantlyincreased.ThereWasnosignificantdifferencebetweenSDand UP1.Conclu. sionsultrafihratrationprofilingwithoutbeingcombinedwithsodiumprofile,especiallyforst epwiseultra— fihratrationprofilingdecreasesUFrate,causedamarkeddecreaseinRBV.andincreasedthei ncidenceof hypotension. [Keywords]Hemodialysis;Bloodvolume;Uhrafiltrationprofiling;Hypotension 血液透析的目的之一是清除水分,以保持体内水 的平衡.透析过程中脱水必然导致有效循环血量下 降.因此,在血液透析过程中经常出现低血压事件,而 有效循环血量取决于超滤率和血管内再充盈率的变 化.我们采用在线血容量监测方法观察维持性血液透 析患者采用不同超滤模式透析对血容量及血压的 影响. 作者单位:100038北京,首都医科大学附属复兴医院肾内科 对象与方法 ? 论着? I.对象:选择在我院透析中心行维持性血液透析 的患者12例,男性6例,女性6例,年龄34,74岁,平 均年龄(60.83?12.13)岁,透析程20,138个月,平 均(52?16)个月,平均血红蛋白(89.67?27.87)L, 平均血浆白蛋白(38.3?2.5)g/L;原发病为慢性肾小 球肾炎7例,慢性肾盂肾炎2例,缺血性肾病2例,肾 癌,双肾切除1例.患者有高血压8例,均服1,2种 临床内科杂志2008年9月第25卷第9期JClinInternMed,September2008,V0l,2蔓N0.9 降压药治疗(钙拮抗剂,ACEI或B一受体阻断剂).透 析前血压控制在130—160/60,90mmHg;为减少药 物影响,予透析日停服降压药.分常规血液透析模式, 线性超滤模式和阶梯状超滤模式3组,每例患者在每 组透析lO次. 2.方法 (1)采用碳酸氢盐透析,透析3次/周或5次/2周 (每例患者透析频率不变),每次5小时.均使用Fre? senius4008S透析机,F6聚砜膜透析器,透析膜面积 1.3mm,透析液流量500ml/min,血流量200—250 ml/min,透析液温度37?,透析液钠浓度138mmol/L. 12例患者Kt/V>1.2,透析问期体重增长不小于干体 重的1.4%,6%.常规血液透析模式:均匀超滤;线 性超滤模式(UP1):起始超滤率为匀速超滤时的1.33 倍,线性降低至透析结束;阶梯状超滤模式(UP2):透 析前1/3时间超滤率为匀速超滤的1.5倍,中间1/3 时间超滤率等同于匀速超滤,后1/3时间超滤率为匀 速超滤的0.5倍. (2)观察指标:使用FreseniusBVM在线血容量监 测,即用超声的方法测定透过动脉端血流的声速,声速 的变化取决于血液中总蛋白(血浆蛋白和血红蛋白的 总和)的浓度,任意时间通过蛋白浓度相对起始浓度 的改变即可得出相对血容量(RBV);使用FreseniusB- PM监测血压,透析前,透析1,2,3,4小时及回血前 (即透析5小时)各测定1次,出现症状随时测定;记 录透析时头晕,心悸,出汗,哈欠,肌肉痉挛和透析间期 体重增加情况. ? 619? 3.统计学处理:数据以均数?标准差(元?)示, 采用单因素方差分析,卡方检验.采用SPSS10.0版 统计软件进行分析. 结果 1.3种模式透析间期体重增长量及透析中脱水量 比较均无明显差异. 2.透析过程中RBV的变化:透析1,2,3,4小时 UP1和UP2低于SD(P<0.001);透析5小时即透析 结束时SD与UP1,UP2比较无明显差异(P>0.05). 透析1,2小时UP2低于UP1(P<0.05);透析3,4小 时透析UP1与UP2比较无明显差异(P>0.05).见 表1. 3.透析过程中血压的变化:3种模式透析前平均 动脉压(MAP)比较差异无显着性.UP1在透析l小 时与sD比较无显着性差异(P>0.05),UP1在透析 2,3,4,5小时MAP均低于SD(P<0.05).UP2模式 在透析1,2.3,4,5小时MAP均低于SD(P<0.05), UP2模式在透析2,3,4小时MAP低于UP1(P< 0.05),在透析1,5小时两者比较无明显差异(P> 0.05).见表2. 4.透析过程中低血压的发生:3种模式间发生低 血压的例次比较差异有显着性,SD与UP1比较无明 显差异,UP2模式出现低血压次数多于SD和UPI(P 均<0.01),其中1人因6次透析中4次低血压,不得 不提前终止此模式试验.见表3. 表1透析过程中RBV的变化(%,i-4-s) SD UPl UP2 1o6.86?14.35 108.5O?12.O5 107.38?l1.76 1OO.11?16.9l 97.51?l2.12' 91.78?11.16 注:与sD比较,P<0.05:与UP1比较,P<0.05 表33种超滤模式症状性低血压发生情况比较(例次) 注=11.933,P<0.01 讨论 透析中低血压是血液透析过程中主要并发症之 一 ,其发生率在10%,40%?.虽然透析中低血压受 心输出量,血管张力,神经内分泌等众多因素影响,但 主要原因还是透析过程中脱水导致的有效循环血量下 ?? ? "M ??? 镐;. # ??舛 H ??? ? ? # ? ??? 鹌" % ?? 士?? ? 620?临床内科杂志2008年9月第25卷第9期 JClinInternMed,September2008,Vol,25,No.9 降.在血液透析过程中进行在线无创性血容量监测, 可以直观了解透析过程中患者血容量的变化,有助于 避免透析中低血压的发生及评价患者干体重J. 透析中血容量的变化取决于超滤率和血管内再充 盈率.当过多的水分从血管内清除,其速率超过功能 性细胞外液回流人血管的速率,则出现血管内容量减 少,引起低血压等副反应的发生.透析中应用不同的 超滤模式,如用线性递减超滤,阶梯状递减超滤或透析 中间歇状超滤,可能有利于血管内再充盈.超滤模式 一 般在透析起始阶段采取高超滤率,致使血液浓缩和 提高血浆渗透压,这就给血管内再充盈提供了较好的 驱动力,从而避免低血容量,进而减少低血压事件的发 生,然而患者对高超滤率的耐受情况存在显着的个体 差异. 本组资料中UP1为线性递减超滤模式,起始超滤 速度为匀速超滤的1.33倍,透析1小时,2小时,3小 时RBV显着低于SD,透析4小时RBV接近于SD,但 UP1在透析1小时MAP与SD无显着差异,说明透析 早期患者容量负荷较大时尚能耐受较高的超滤率.在 透析过程中UP1发生低血压事件较SD略多,但无明 显差异.Donauer等结果显示59例患者使用线性超 滤可较好地维持血流动力学稳定性,与标准透析相比 低血压发生减少(5.7%比13.3%,但P>0.05).我 们的研究结果与Donauer等不同,可能与人选患者心 血管状况的差异有关. UP2为阶梯状超滤模式,透析前1/3时间超滤速 度为匀速超滤的1.5倍,中间1/3时间超滤速度等同 匀速超滤速度,透析后1/3时问超滤速度为匀速超滤 速度的1/2倍.透析1小时,2小时,3小时,4小时 RBV显着低于SD,尤以透析3小时,4小时为着,达到 RBV的最低值,而在透析结束时RBV反而略高于SD 组.UP2在透析过程中MAP普遍低于SD及UP1,而 且在UP2组症状性低血压发生率明显高于SD和 UP1,其中一名患者在6次透析中4次都出现症状性 低血压,不得不提前终止使用该模式透析;再者UP2 组患者在透析过程中出现低血压症状较早,多在1,3 小时出现,考虑UP2组在透析初始超滤率过高,且持 续高超滤率的时间过长,在透析前2/3时间脱水过快, 过多,超滤率大于血管内再充盈率,致使有效血容量不 足,RBV迅速下降,RBV在透析3小时就已达最低点, 因此出现低血压事件较多且早.我们的结果与D0. nauer一致,他们的结果也显示起始超滤速度为匀速的 1.5倍或2倍的超滤模式副反应增多.本组资料结果 表明,单纯使用超滤模式,特别是起始速度是匀速超滤 的1.5倍,脱水速度较快,脱水同时许多中,小分子毒 素被清除,血浆晶体渗透压下降,血管再充盈不足,因 此血管内容量变化较大,引起透析副反应增多.如果 运用容量反馈调节超滤,避免容量迅速下降,可能有助 于减少透析相关低血压的发生.如果在保证钠有效清 除基础上,联合使用钠及超滤模式透析,有利于提高血 浆晶体渗透压,细胞间液晶体渗透压随之提高,使细胞 内液向细胞外液转移,对有效血容量的维持有一定作 用,透析中低血压发生率会较单独使用超滤模式 减少]. 参考文献 [1]ZucchelliP,SantoroA.Dialysis—inducedhypmtension:afreshlookat pathophysiology.BloodOurif,1993,11:8508. [2]SantomA,ManciniE,PaoliniF,eta1.BloodVolumemonitoringand contm1.NephrolDialTransplant,1996,11(suppl2):s42-s47. 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