腘窝囊肿病历(入院记录)

主  诉：右侧腘窝渐大性包块6年。     现病史：自诉入院前6年，无意间发现右侧腘窝部花生米大小包块，无疼痛感，未经治疗，包块逐渐增大，包块鸡蛋大小，无疼痛感，面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破。今为求进一步诊治来我院就医门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。患病以来，体重无变化，饮食及大小便无明显改变。     既往史：患“高血压”病史2年，患“慢性支气管炎”病史5年。一般状况良好，无“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史 ；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。     个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无毒品接触史；在当地种地为生，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。     婚育史：20岁结婚，已育1子3女，家人体健。   月经史：13岁初潮，经量一般，经期，无痛经；48岁绝经。     家族史：家族中无特殊遗传病史。 体  格  检  查     T ：36.4℃        P：88次/分      R：20次/分      BP：172/90mmHg     发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形 ，胸骨无叩痛，乳房无肿块；双肺呼吸动度正常，无语颤，无胸膜摩擦感，无叩浊，呼吸音清晰，无干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科情况：右侧腘窝处可见一半球形包块，大小约7.2cm×4.8cm×4.2cm，表面无萎缩，无色素沉，局部皮肤无红肿，无溃破，质地较软，无触痛，表面光滑，境界清，活动差，膝关节屈曲稍受限。末梢血运好，皮肤感觉无异常。余肢体无异常。 辅助检查   1.CT诊断意见：1.右膝关节骨质增生退变；2.右腘窝囊性占位并下缘旁少量积液。   2.胸片诊断意见：慢性炎征象。   3.彩超提示：1.脂肪肝；2.右侧腘窝囊性占位。   4.血常规：白细胞数目3.43×10~9/L，中性粒细胞百分比60.7％。   5.肝功未见异常。   6.凝血图正常。   7.传染病：乙肝5项阴性、TP阴性、HIV阴性、HCV阴性。   8.心电图正常。                                 初步诊断：                                         1.右腘窝囊肿                                         2.右膝关节骨质增生退变                                         3.原发性高血压病（3级高危组）                                                       4.脂肪肝                                                       5.慢性支气管炎                                               住院医师：                                               2016-04-21