胃肠梭形细胞肿瘤49例临床病理分析

胃肠梭形细胞肿瘤49例临床病理分析 胃肠梭形细胞肿瘤49例临床病理分析 诊断病理学杂志2OO6年4月第l3卷第2期 胃肠梭形细胞肿瘤49例临床病理分析 吴影',张国峰',周涛',蔡菊芳',陈杰 (1.台州市医院病理科,浙江临海317000;2.中国医学科学院北京协和医院病理科,E京100073) [摘要]目的探讨3种胃肠梭形细胞肿瘤的临床病理特点及诊断与鉴别诊断.方法复习49例胃肠梭形细胞 肿瘤的HE切片并行免疫组化染色,重新明确诊断,对每类肿瘤的临床病理资料和组织形态进行分析.结果根据 免疫组化结果分类:?胃肠道间质瘤39例(39149),中位年龄56岁;其中胃23例,19 体部;小肠7例, 例发生于胃底, 结直肠3例,食管2例,肠系膜及网膜4例.光镜见瘤细胞梭形和/或上皮样,排列成交叉束状,栅栏状,假菊形团 样,弥漫状等,其中24例可见间质灶状水肿区,14例伴有不同程度的炎细胞浸润.?胃肠平滑肌瘤6例(6/49),中 位年龄37.5岁;2例位于食管,4例发生于胃,其中3例位于胃贲门.肿瘤细胞呈梭形,温和,2例伴有灶性钙化.? 施万瘤4例(4,49),中位年龄48岁;均位于胃,其中3例位于胃体,1例胃窦.光镜下4例均见淋巴细胞套,3例见细 胞密集与稀疏交替区,3例见局灶异型细胞,核分裂罕见.结论胃肠梭形细胞肿瘤几乎均为间叶起源,其中胃肠 间质瘤最常见,但平滑肌瘤与施万瘤仍然存在.与间质瘤和施万瘤相比,平滑肌瘤发病年龄较低.前两者好发于 胃底,体部,平滑肌瘤好发于消化道上段.各类肿瘤形态学具有部分可识别的特征,但明确诊断有赖于免疫组化. [关键词]梭形细胞肿瘤;胃肠间质瘤;施万瘤;鉴别;诊断 [中图分类号]R735[文献标识码]A[文章编号]11307—8096(2006)02—0113—04 Gastrointestinalspindlecelltulnors:adinieopathologicanalysisof49cas WUYin9,ZHANGGuo-fen9,ZHOUTcto,eta/. (DepartmentofPathology,Tm~ouCityHospital,Linhcti317000,China) Abstract:ObjectiveTostudytheclinicopathologicalfeatures.diagnosisanddifferenfiMdiagnosisofgastrointestinalspindle celltumot~.Me~ods49casesofprimarygastrointestinalspindlecelltumot~werereclassifiedillsgastrointestinalstromaltUlnOlt~ (GISTs),leiomyoma,schwannomaandothem,byH.EstainingandimmtmohistochemicalEnVisionmethod,andtheirrelative featureswereanalyzed.ResultsIn39casc~(39149)ofGISTs,withmeanage56years,23casc~ofthetulnolt~werelocated instomachinwhich19casc~wereinthebodyandftmdusofthestomach.Microscopically,thespindlecellsand/orepitheloid cellsaIT丑 【ngedininterlacingfascicles,palisading,giantpseudo-rosetteanddiffusingsheets.Focalstrom~edemaaIIpearedin24 casc~,andvariedchronicinflammatorycellsinfihrationin14cases.In6cases(6/49)ofgastrointestinalleiomyoma,withme,in age37.5years.2wereinoesophagus,and3incardiaofstomach.Neoplasticcellswereblandandmature,proliferationofbland spindlecellsarrangedininterlacingfascicles,admixedwithwispybundlesofcollagen.4casc~ofschwannoma(4/49),withme,in ageof48years,alllocatedinstomach,3infundusand1inantrum.Histologically.thetumorWillssurroundedbyplentyof lymphocytes,withformationofgerminalcenterin2cases.CondusionsAvarietyofspindlecelltumot~ariseinthe gastrointestinaltract,amongwhichGISTsarethemostcommontumor,andleiomyomaandsehwannomaarestillexisted. npawithGISTsandsehwannoma,patientswithleiomyomaareyounger;theformertwotumo t~preferablyoccuringastric bodyandfundus,andthelaterintheupperportionofgastrointestinaltract.111eyhavecertainc linicopathologicalandhistological featuresbutimmunohistologicalstainingplaysanirreplaceableroleindiagnosisanddifferen tialdiagnosisofgastrointestinalspindle celltumot~. Keywords:Spindlcelltumor;Gastrointestinalstromaltumor;Schwannoma;D~emntial;Di agnosis 胃肠间质瘤(GISlTs),平滑肌瘤及施万瘤在胃肠 并梭形细胞肿瘤中占绝大部分,其组织形态学在很 大程度上又存在交叉,因此在CDll7运用到胃肠道 间质瘤的研究之前,胃肠梭形细胞肿瘤的诊断较为 混乱.随着免疫组化抗体(CD117,CD34,nestin) 和电镜在胃肠间质瘤的应用,间叶肿瘤的分类渐渐 明朗,并在胃肠间质瘤的起源问上达成初步共识. 然而,以往的混乱状态使得这几种肿瘤的临床病理 ? l14?JDiagPathol,Ao,il2OO6,Vo1.13,No.2 特点及形态学研究受到了一定的限制,本文报道一 组胃肠梭形细胞肿瘤,探讨3种主要梭形细胞肿瘤 的临床病理特征和鉴别诊断要点. 1材料与方法 1.1材料收集浙江省台州市医院病理科20(~08--2005. 0l间原发于消化道诊断为平滑肌(肉)瘤,胃肠间质瘤,胃肠 间叶源性向自主神经分化的肿瘤共49例,其中包括发生于 肠系膜和网膜的胃肠外间质瘤4例. 1.2方法 取存档蜡块重新切片,统一HE及免疫组化染色,后者 采用EnVisionTM两步法,一抗均为Dako公司产品,分别行 CDI17,CD34,desmin,SMA,S-100染色.结合组织形态学根 据免疫组化结果对49例肿瘤重新诊断,CDI17(4-),伴/不伴 CD34(+),SMA和S-100(一)或呈灶性或弥漫阳性,desmin (一)或偶为阳性者诊断为胃肠间质瘤;CI)I17,CD34,desmin 和SMA均(一),S-100弥漫强(+)者诊断为神经鞘瘤;CDI17 和CD34均(一),desmin和SMA(一),S-100(一)或偶可伴有灶 性阳性者诊断为平滑肌瘤.每种抗体均设阳性对照: CDIl7一肥大细胞,CD34一血管内皮细胞,desmin和SMA一子 宫平滑肌瘤,S-l0o一神经鞘瘤.另收集l例十二指肠未分化 多形性肉瘤为阴性对照. 2结果 2.1临床资料49例胃肠道梭形细胞肿瘤中 GISTs39例,中位年龄56岁,较平滑肌瘤患者年龄偏 高,男女比例相近;平滑肌瘤6例,施万瘤4例.临 床病理资料见1. 表13种胃肠道梭形细胞肿瘤临床病理资料比较 2.2巨检 2.2.1GIST39例GIST中,发生于胃者23例,其 中l9例位于胃底,体部,明显好发于其他部位.肿 瘤2例位于黏膜下,6例位于浆膜下,27例位于肌壁 间,其中l2例向黏膜面突出,使黏膜面呈现糜烂或 大小不等的溃疡.切面界限较清,无包膜,灰粉,灰 白色,质细腻,少数编织状,质中等,部分偏软, >8cm者肿瘤出血,坏死,囊性变常见. 2.2.2平滑肌瘤6例中2例位于食管;4例发生 于胃,其中2例位于贲门,1例位于胃体近贲门,另1 例位于胃窦前壁.2例食管平滑肌瘤表现黏膜下小 肿块,发生于胃者,3例位于肌壁间,1例浆膜下.肿 块均灰白色,界清,切面编织状,质硬韧. 2.2.3神经鞘瘤4例均为女性,且均位于胃,其 中3例位于胃体,1例胃窦后壁.大体上与胃肠间 质瘤相似,4例中未见坏死. 2.2.4十二指肠未分化多形性肉瘤1例72岁,女 性.黏膜下肿物10cm×9em×7cm大小,黏膜面形 成溃疡,切面灰粉,灰红色,部分出血坏死,质软. 2.3镜检 2.3.1胃肠间质瘤39例中22例完全由梭形细胞 构成;13例以梭形细胞为主,可见呈交叉束状,旋涡 状,典型栅栏状,假菊形团样分布(图1),夹杂上皮 样细胞区;4例上皮样细胞为主,主要呈弥漫片状分 布,其中1例肿瘤大片坏死仅残留周边瘤细胞.完 全由上皮样细胞构成者仅见1例,细胞圆形,中等大 小,有的呈印戒状,部分核异型,核分裂多见(图2). 此型中瘤细胞呈簇状围血管分布较多见.肿瘤中梭 形细胞核卵圆到狭长,两端钝圆.部分见胞质空泡. 24例肿瘤中有不同程度的间质水肿区(图1),以薄 壁血管周为着.4例见小灶玻璃样变性.l4例肿瘤 可见不同程度的淋巴浆细胞散在或灶性聚集.免疫 组化标记:39例GIST均呈CD117弥漫(+)(图3), 3l例伴有CD34弥漫(+). 2.3.2胃肠平滑肌瘤瘤细胞梭形,大部分胞质丰 富,中,重度嗜伊红,细胞间夹以数量不等的胶原 (图4).1例见细胞较纤细,略呈波浪状.瘤细胞均 呈束状,交错状排列,其中2例见呈锐角交错.此 外,2例可见灶性钙化(图4).免疫组化标记: CD117,CD34和S一100均(一),6例desmin(图5)和 SMA(+). 2.3.3神经鞘瘤均可见肿块周边淋巴细胞套,其 中2例有淋巴滤泡形成.3例见细胞密集与稀疏交 替呈编织状区域(图6);2例见胞质内外空泡,似含 黏液样物(图7).3例见灶性异型细胞分布,少数细 胞明显异型,但核分裂罕见.免疫组化标记:4例神 诊断病理学杂志2OO6年4月第l3卷第2期?ll5? 经鞘瘤CD117,CD34,desmin,SMA均(一),S一100弥 漫强(+)(图8). 2.3.4十二指肠未分化多形性肉瘤大部分瘤细 胞胖梭形,细胞界清,胞质丰富,嗜伊红色,呈束状, 编织状排列,较密集,灶性水肿使瘤细胞松散排列, 部分区域见明显多形性细胞(图9),梭形瘤细胞中 夹杂灶性或散在分布的大圆形或不规则形胞质淡染 或伊红色瘤细胞,胞质呈细小泡沫状,有的形成大小 空泡.间质多量以中性粒细胞为主的炎细胞散在或 多小灶聚集.免疫组化标记:CD117,CD34, myoglobin,SMA,CK,HMB45,S一100和CD68(一),Vim (+). 3讨论 发生于消化道的梭形细胞肿瘤,除梭形细胞癌 以外,几乎均为间叶源性肿瘤.间叶肿瘤一直被认 为由平滑肌或神经细胞起源,而随后的免疫组化和 超微结构研究已经显示,其中大部分并无典型的平 滑肌或神经细胞特征.随着胃肠间质瘤的概念逐渐 被人们接受,使大部分间叶源性肿瘤被诊断为胃肠 间质瘤,而忽视了真正的神经鞘瘤和平滑肌瘤的存 在. 3.1GISTsWHO将GISTs定义为原发于消化道, 表达c—kit蛋白(CD117),富于细胞的梭形,上皮样, 偶或多形性的间叶源性肿瘤.因此免疫组化标记 CD117阳性是其诊断的必要条件.目前大多数研究 都提示,GISTs起源于原始的具有多潜能分化的中胚 叶幼稚间充质细胞_lj,干细胞标记物CD34表达 率也比较高,是完全不同于平滑肌瘤和神经源肿瘤 的消化道最常见的一类间叶肿瘤.此瘤中,老年人 好发,无明显性别倾向,可发生于消化道各段(少数 发生于胃肠外称EGISTs),以胃居首.本组39例 GISTs发生于胃者23例,且大部分发生于胃体,底部 位.肿瘤大小不等,本组中最小者直径约0.6cm,为 结肠癌根治标本取材时浆膜面偶然发现.关于 GISTs的大体,组织形态及良,恶性参考指标,国内已 有学者做了详尽的描述j,本组观察结果基本与之 一 除梭形和上皮样型两种瘤细 致.本组观察发现, 胞形态及排列结构多样性外,间质形态较具特征:大 多数间质瘤中均可见多灶性的间质高度水肿区,以 较大血管周为着.1例外院盆腔肿块经CT引导下 穿刺的标本,镜下数处见突出的血管周边水肿带,结 合周边少数核,两端钝圆的梭形细胞呈不典型栅栏 状排列,我们选择了相应抗体染色,结果证实为 GIST. 此外,肿瘤中淋巴浆细胞散在或灶性不规则浸 润较为常见.当间质水肿不明显,梭形细胞排列不 典型并伴较多炎细胞尤其是浆细胞时,可能要考虑 与少见的胃肠炎性肌纤维母细胞瘤鉴别,后者发病 年龄往往较轻,儿童,青少年略多见,免疫组化可明 确诊断.病理医师看到核分裂活跃的消化道梭形细 胞肿瘤时,思维往往局限在恶性间叶肿瘤的范围内, 这就可能遗漏一个重要的诊断,即梭形细胞癌,相比 之下此肿瘤在食管较其他节段略多见,肿瘤可呈息 肉样外观,镜下常可以找到梭形肿瘤细胞与上皮移 行的区域,免疫组化染色AEI/AE3阳性即可诊断. 消化道未分化肉瘤罕见,部分组织学形态与胃肠间 质瘤相似,但其总会出现多形性区域,并可夹杂泡沫 状胞质吞噬细胞,间质大量炎细胞浸润.本例以中 性粒细胞为主(图9),39例间质瘤中l4例伴有炎细 胞浸润者均以慢性炎细胞为主,瘤体中心中性粒细 胞浸润少见. 3.2消化道平滑肌瘤好发于食管,男女之比为 2:1,受累年龄较胃肠间质瘤为轻(30,35岁)[63,肿 瘤从几毫米到10cm不等,平均2,3cm.曾报道1 例肿瘤重量>0.5kg.本组6例平滑肌瘤中,2例 均为女性患者,无临床症状,内窥镜检 发生于食管, 查意外发现黏膜面微小隆起,直径<1cm.在人们 认识胃肠间质瘤以前,绝大多数胃肠梭形细胞肿瘤 都被诊断为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤,因此以往关于 胃肠平滑肌瘤的临床病理资料可能有失偏差.事实 上真正的胃平滑肌瘤文献报道很少,本组4例胃平 滑肌瘤,年龄3o,79岁,其中3例均发生于胃近端, 显示了此部位的好发倾向.肿瘤大体与子宫平滑肌 瘤相似,切面灰白色,编织旋涡状,质地硬韧,不见坏 死,囊性变,与大多数GISTs不同.小肠平滑肌瘤极 其罕见,结,直肠平滑肌瘤偶可见,呈黏膜面息肉样 小突起.CD117阴性,desmin和SMA弥漫阳性是平 滑肌瘤的诊断特征. 消化道不同节段的平滑肌瘤组织形态学相似, 细胞形态较单一,呈梭形,温和,局灶核异型及核分 裂偶可见,细胞呈束状交错排列,与部分子宫平滑肌 瘤相比胶原含量更显丰富.早年所谓的上皮型平滑 肌瘤,大多数都是胃肠间质瘤.胞质空泡不是胃肠 平滑肌瘤的诊断要点,在GISTs中可见典型平滑肌 瘤图像,与平滑肌瘤无法鉴别,后者瘤细胞间胶原及 ? ll6?JoiagPathol,April2OO6,Vo1.13,No.2 玻变区较间质瘤常见.本组中2例胃平滑肌瘤均见 有灶性钙化,软组织陈旧性神经鞘瘤可出现钙化,但 有关胃肠神经鞘瘤和间质瘤的文献及本研究中均未 见明确钙化灶.结合文献],钙化的出现在胃肠平 滑肌瘤的诊断过程中可能有一定的提示意义. 3.3神经鞘瘤软组织常见,但胃肠道罕见.其诊 断依据J:免疫组化显示S一100弥漫强阳性(图8), 而desmin,SMA均阴性.局灶S.100阳性不足以诊 断神经鞘瘤,这可能由另外一种间质瘤的正常神经 成分所致.胃肠神经鞘瘤大多发生于胃,其次为结 肠,直肠?.及食管…发生者也有报道.患者年龄 28—78岁,本组年龄41—53岁.无论从以往文献还 是本组观察结果上看,女性似乎多于男性.软组织 神经鞘瘤包膜完整,外观颇具特征,而胃肠道神经鞘 瘤大体无包膜与胃肠间质瘤很难鉴别.但其组织学 上仍具可识别的特征:低倍镜下相对界清,肿块周边 的淋巴细胞套在本组4例标本中均可见,并伴淋巴 滤泡形成.瘤细胞梭形可伴灶性异型甚至有明显异 型细胞,但核分裂罕见.胞质内,外空泡在软组织神 经鞘瘤不少见,本组1例可见.本研究发现,虽然在 胃肠道神经鞘瘤中典型栅栏状排列少见,但细胞密 集与稀疏交替的编织状排列图像在本组3例中均较 为突出,可能与文献中报道的所谓"栅栏趋势"有异 曲同工之妙L1...本组4例神经鞘瘤中1例原诊断为 恶性间叶瘤,自主神经瘤可能,实际上是混淆了胃肠 神经鞘瘤与胃肠间质瘤,胃肠自主神经瘤的概念. 目前研究LJJ认为,胃肠自主神经瘤的形态学,免 疫组织化学及分子遗传学特征与GISTs完全一致, 是其一个亚型,只有超微结构才能将它们区别开来. 胃肠自主神经瘤生物学行为大多恶性,与神经鞘瘤 的良性过程不同. (本文图1,9见插页第30页) 参考文献: l1JSarlomo-RikalaM.TsujimumT.LeudahlU.eto1.Patternsof nestinandotherintermediatefilamentexpressiondistinguishbetween gastrointestinal$tro~tumors.1eiomy~lasandsehwannomas[J]. APMIS.2OO2,110(6):499—507. 12]TsujinllmT,Makiishi—ShimobayashiC,LtmdkvistJ.eta/. Expre~io.0ftheintermediatefil~nentnestiningastrointestinal SI~Iltlturno~andinterstitialcellsofal[J].AmJPatho1.2001, 158(3):817—823. 【3]FletcherCDI~!.UnniKK.l~lertensF.P】elll0rpIlictrialignantfibrous histiocla,llI髓l吐i8ledhighgnIdepleom~c鲫r.0啪[AJ. Pathologyandgl~lneticstumors0fsofttissueandb0ne[M].Ly,NI~ IARCPress,2OO2.120. [4]侯英勇,朱雄增,王坚,等.胃肠道问质瘤起源和分化的探 讨[J].中华病理学杂志,2OO3,32(2):106—110. [5]候英勇,王坚,朱雄增,等.胃肠道问质瘤76例的临床病理 及免疫组织化学特征[J].中华病理学杂志,2OO2,31(1):2o一 25. 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