踝关节评定表

Maryland足功能评分标准 姓名：                性别：      年龄：      住院号：            诊断： 评 估 内 容 得 分   Ⅰ疼痛 无痛，包括运动                                                  45 轻微疼痛，日常生活或工作无改变                                  40 轻微疼痛，日常生活或工作仅有小的改变                            35 中度疼痛，日常生活活动明显减少                                  30 明显疼痛，在很轻的日常生活中，如洗澡、简单家务即疼痛 需经常服用较强的止痛药                                          10 残疾，不能工作或去商店                                          5 Ⅱ功能 步态 行走距离  不受限                                                10 轻度受限                                              8 中的受限（2、3个街区）                                5 严重受限（1个街区）                                  2 仅能在室内活动                                        0 稳定性    正常                                                  4 感觉无力—不是真的打软                                3 偶然打软（1-2个月1次）                              2 经常打软                                              1 需使用支具                                            0 辅助 不需                                                            4 手杖                                                            3 拐杖                                                            1 轮椅                                                            0 跛行 无                                                              4 轻度                                                            3 中度                                                            2 重度                                                            1 不能行走                                                        0 穿鞋 不受限                                                          10 有小的障碍                                                      9 平底有带子的鞋                                                  7 矫形鞋                                                          5 加垫鞋                                                          2 不能穿鞋                                                        0 上楼梯 正常                                                            4 需扶楼梯扶手                                                    3 使用其他任何方法                                                2 不能                                                            0 对地面的要求 任何地面均能行走                                                4 在石头地面和山丘行走有问                                      2 在平地行走有问题                                                0 外观 正常                                                            10 轻度畸形                                                        8 中度畸形                                                        6 严重畸形                                                        0 多种畸形                                                        0 活动（踝关节、距下关节、中跗关节、 趾关节）与对侧对比 正常                                                            5 轻度减少                                                        4 明显减少                                                        2 僵直                                                            0     注： 优 90～100分 ；良  75～89分 ; 可  50～74分 ;  差 < 50分 踝关节评定 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 联系电话： 评定 初始   一月   两月   三月     ROM 背屈 A                   P                   跖屈 A                   P                   内翻 A                   P                   外翻 A                   P                   围度 L 大腿                   髌中                   小腿                   R 大腿                   髌中                   小腿                   肌力 背屈                   跖屈                   内翻                   外翻                   疤痕柔软度                   病程及术式: