动脉粥样硬化血栓形成

动脉粥样硬化血栓形成 ---发病机制与危险分层 宋  杰 一、 定义 ● 动脉粥样硬化的特征：       一种缓慢进行性炎症相关的病理过程，涉及大、中动脉内膜与中层，          形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块，使动脉壁结构改变（remodeling）                    和内皮细胞功能障碍。       动脉粥样硬化早期：            动脉壁斑块增厚，并不影响动脉血流       非阻塞性斑块糜烂、裂痕、破裂，附加血栓形成， 这样会影响血流，          可以引起靶器官与组织缺血； ● 动脉粥样硬化血栓形成的特征 ：         不可预知的 、突发性                  动脉粥样硬化易损斑块的破裂或糜烂，引起血小板活化与血栓形成，可以导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心脑血管事件。 二、发 病 机 制 ● 血管壁对损伤的炎症反应  -----内皮变构和功能障碍 ----           动脉壁对血液成分通透性增加 （LDLs  apo-B 等）           受损内皮粘附血小板和巨噬细胞            血小板和单核细胞释放生长因子，促使血管平滑肌细胞增殖并移行到内膜； ● 斑块破裂：突发阻塞性或非阻塞性血栓 内皮功能障碍与血栓形成 ● 内皮：体内最大器官；最大的内分泌器官         70 Kg 男子           单细胞铺层：血管面积约6个网球场，           相当于 5 个心脏体积           总重量约 1800 g （> 肝脏）           人体内约有 3 兆内皮细胞 ● 正常内皮的多种功能          （1）血液和血管壁 平滑肌细胞（SMCs）间的屏障：               选择性通透    保护 SMCs        （2） 维持抗栓的表面特性  使血液不发生凝固        （3）生成并释放多种血管活性物质                 血管舒张 / 血管收缩                 抑制生长 / 促进生长           调控 SMCs 生长和移行               促生长因子 / 抑生长因子               促炎症介质 / 调节因子          调控凝血和纤溶途径          抗氧化  保持氧化还原状态（Redox state） ● 内皮衍生并释放的血管活性物质         血管舒张因子                 NO                 EDHF （内皮衍生的高极化因子）                 PGI2                 缓激肽等         血管收缩因子                 内皮素                 血管紧张素 II                 TXA2    乙酰胆硷                 AA      PGH2     等 内皮功能障碍： 启动粥样斑块形成； 从动脉粥样斑块----斑块破裂 动脉粥样硬化斑块的病理学 ● 血管横切面显示        斑块由脂核与纤维帽盖组成；脂核中多种活化细胞；富含组织因子（TF）；一旦与管腔内血流接触，将呈高度致栓性 。     只有一层纤维帽盖，将斑块脂核与血流相隔离 血管壁的炎症反应与斑块破裂密切相关。 动脉粥样硬化血栓形成，可在多部位同时出现。 动 脉 粥 样 硬 化演  进  过  程 血管造影与血管内超声比较： ● 传统血管造影术：只能显示管腔的改变； ● 血管内超声（新技术）：可提供断层影象学改变，从而显示整个动脉粥样硬化斑块的存在 ； ● 影象学技术更新 ：引出新的发现。 动脉粥样硬化病理学概念更新  易  损  斑  块  破  裂：血管腔内血栓形成(肇事)； 易损斑块与稳定斑块 斑块主要分两种： ● 易损斑块  （‘vulnerable’ plaque）            脂核大      纤维帽盖薄           血管造影  管腔内可无异常发现 ● 稳定斑块    （‘stable’ plaque）           脂核小      纤维帽盖厚           血管造影显示      管腔明显狭窄 ● 对易损斑块危险性的重视           过去猜测急诊室收治的 MI 患者，冠脉管腔呈 95% 闭塞；但是，                      事实并非如此。近 10 – 12 年临床研究（Ambrose 等）显示：            70% 心血管事件，其冠脉管腔只呈 50% 或更轻度的狭窄；  ● 循证医学资料提示    较小但易损斑块是引发大多数 MIs 的原因 对易损斑块患者     早期诊断和全过程抗栓防治十分重要。 三、 动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素 心血管事件史 心梗史 卒中史 不稳定心绞痛 短暂性脑缺血发作 稳定心绞痛 外周动脉疾病 推测性危险因素 （亚临床疾病） 致血栓因素的升高: 纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质 主要危险因素 MI = Myocardial infarction TIA = Transient ischemic eventPAD = Peripheral arterial disease CRP = C-reactive protein PAI-1 = Plasminogen activator inhibitor-1 IMT = Intima media thickness CVD = Cardiovascular disease 四、动脉粥样硬化血栓形成的防治 一 级 预 防 ● 目标：对于高危患者，预防首次事件发生。 ● 措施：控制每一个可控制的危险因素             抗高血压药物             抗血小板治疗             糖尿病治疗             调脂药物             生活方式改变                 戒烟        运动                 健康饮食    控制体重 二 级 预 防 ● 对于近期心血管事件患者         目标 ：提高生存率  ● 对于有过去史的心血管事件患者          目标 ：防止事件再发           动脉粥样硬化血栓形成的全过程中，血小板始终参与并起着重要作用--需要全程长期抗血小板治疗； 80% ACS 患者具有 >1 破裂斑块。 ACS：全冠脉弥漫性疾病 ● 血管内超声（IVUS）检查发现        相当数量ACS患者    冠脉呈 > 1 破裂斑块            提示：冠脉粥样硬化血栓形成呈弥漫性改变 ● ACS患者心电图        可能只提示 1 起肇事事件            实际上  病理损害累及全冠状动脉               （pancoronary process）  ACS  治 疗 局部治疗 ：稳定破裂斑块                 溶栓治疗                 或 PCI支架/药物涂层支架  ● 全身治疗 ：依据循证医学： 长期抗血小板药物                              阿斯匹林    目前长期 玻立维                             他汀类药物 ● 控制其他危险因素                    戒烟  运动  健康饮食  四、 推测性危险因素 （亚临床疾病） 致血栓因素的升高: 纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质