血管性认知功能障碍

血管性认知功能障碍 任中秀 辽宁本澳市铁路医院神经内科本溪117000     血管性认知功能障碍(VCI)最初由Flicker等人提出，包括与缺血性脑血管病有关的所有各种方式和不同程度的认知功能损害.目前尚无有关VCI的病理学诊断，病理学资料仅可在临床诊断之后用以支持或证明疾病的存在。随着我国老龄化人员的增加，VCI不断上升，对VCI研究成为现今的重大课题。     VCI是一个广泛的临床病理范围，各种血管病因和血管病理改变所致的各种类型VCI的临床表现有很大区别。VCI的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为病灶性病变与弥漫性病变。两者呈现不同比例或不同程度组合。其临床特征与病理改变关系还有待研究[m。轻微的病理学改变包括脑血管病变，嗜银颗粒(AGs)及lewy小体出现，新皮层的老年斑(SP)，以及颖叶腹内侧出现神经元纤维缠结(NFTs)。一般认为，各种原因引起的脑缺血是认知功能障碍的病理基础，且大多是微小的，包括急性微出血或小出血灶，微 梗死，腔梗或小灶状的缺血或出血性梗死[m。有意义的是皮层下弓状纤维和麟服体常常是相对保留的区域。 1关于分类标准     对VCI尚无统一的分类标准，目前，多将VCI分三个临床亚型:(1)血管性非痴呆认知功能障碍(CIND);(2)血管性痴呆(VAD) ; ( 3)混合性痴呆(MD) e2血管性认知功能障碍的影像学表现     与病变部位、体积和数量相关。小的体积((1^}30m1)也可致痴呆，如在丘脑部位;但在皮层下各部位，梗死灶的数量与认知障碍的相关性比体积更为密切。在MRI上可见脑室扩大，白质内有多发的长T,、长T:信号。皮层萎缩，海马萎缩。正电子发射断层扫描(PET)发现额叶、颖叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低[3〕。     大多数认知障碍的患者，从病史中可发现有感情淡漠、定向障碍、人格改变，以及自我注意的减退等方面的变化。在临床研究中，对脑组织进行CT扫描或MR影像学观察，通常可见进展缓慢的大脑皮质弥漫性萎缩，其特点是脑沟变宽和侧脑室扩大。用PET研究脑组织的代谢发现脑组织的氧化代谢普遍降低，并且联合皮质的顶、颖区域降低最为明显川。     临床医生应认知障碍的常规医学检查及程序，用特殊 测试程序来评价认知功能。 血管性痴呆与血管性认知功能障碍 钱采霞     VaD分类     多梗塞性痴呆:指大血管闭塞累及皮层及皮层 卜区的多个梗塞灶所致痴呆。     功能部位梗塞所致痴呆:如角回、大脑后动脉 梗塞，可出现遗忘症状群、视幻觉、混乱状态;大 脑前动脉梗塞，可出现意志缺失、经皮层运动性失 语、记忆障碍;大脑中动脉梗塞，可出现意识混乱、 精神症状、失语;顶叶梗塞;丘脑穿通动脉闭塞，表现为丘脑两侧性蝶形损害伴痴呆。     小血管疾病引起的皮层卜痴呆症状群:如精神 运动迟缓、个性和情绪改变及执行异常。     低灌流性认知功能障碍:主要见于心跳停止或 严重低血压所致。     出血性脑血管疾病:如慢性硬膜卜血肿、蛛网 膜卜腔出血、脑出血均可引起认知功能障碍。     遗传性脑血管病伴痴呆:(1>脑常染色体显性 动脉病伴皮层卜梗塞和白质脑病(CADASIL >}'0:中 年发病，平均发病年龄46岁，为缺血性小血管病变和 卒中，I险床呈短暂性脑缺血发作(transcient ischemic 血管性痴呆的中西医结合治疗概况             李发祥，赵琦 (广西中医学院，广西南宁530000)     血管性痴呆(Vascular demeWia, VD)是因脑血管疾病所致 的脑功能障碍而产牛的获得性智能损害综合征，为一慢性进行 }h'}疾病，以认知、记忆、台语、情感、性格、动作等方而的精神减 退或消失为卞要表现，其障碍并非一过性而是慢性持续性，并 影响职业、日常牛活、社会活动的状态。随着人口老龄化，VD 的发病率逐年上升，已成为社会关注的问题。尸巨重影响其牛活 质量，而且给家庭、社会造成沉重负担，已成为威胁老年人健康 的重要疾病之一，故刘一痴呆的治疗越来越引起医学界的重视。 因此从多途径、多层次治疗治疗VD已成为、‘飞今研究的方向，且 在，}，医、，}，西医结合、西医的治疗方而都取得了相应的进展。 现就日前刘一VD的治疗研究进行概述。 1中医治疗 1. 1辨证治疗 1.1.1从朋_腑论治一此医家认为肾虚髓空为VD基本病理 特征，病位在脑，病机卞要与老年人肝肾已万，水不涵木有关。 具有补肾填精、益髓健脑功效的方剂能够很好的针刘一VD的病 机。陈祥林川认为肝肾虚损，精气不足，脑髓失充，脑神失川， 既是老年人的生理性特点，又是形成老年VD的病理基础。治 疗易守填精补脑益智，佐活血化淤通络，川声.归丸，由熟地、山 药、山茱英、冤W子、构记子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶等随证加 减施治。胡金城等i=}将83例VD患者随机分为治疗组42例和 刘一照组41例。治疗组给予益肾补脑片，刘一照组给予尼莫地平， 发现在远近记忆力、语台理解、时空定向及命令服从方而，治疗 组计分明显提高，刘一照组远近记忆力改善;治疗组的超氧化物 歧化酶(SOD)上升、丙一fit( NIDA)和一氧化氮下降，差异均有 统计学意义(P< 0. OS) ,其，}，治疗组SOD, M DA的改变较刘一照 组明显。 1. 1. 2从痰淤论治血不利则为水，水聚成湿化痰，痰阻气机 则血涩为淤,两者勺_为因果，临床诸多医家采用涤痰、化淤法治 疗VD取得了满意疗效。韩杜华等is}用涤痰化淤、填精益髓法， 方选涤痰汤合补阳还五汤加减，佐以填精益髓之品。治疗组30 例，1，，显效8例;有效8例;无效4例，总有效率为8fi. 67%r。对 1. 1. 3从气血论治多是从气虚血淤论治。头为精明之府， 若血脉气血逆乱，致脑府受损，淤阻髓络，脑脉不通，脑气与朋_ 腑之气不相顺接，气血无法上注于头，使脑髓失养失用，治以 补阳还五汤加减}“}。苏春芝等}7}用益智金少」治疗血管性痴呆 50例，给予益智金少，](由熟地黄、山茱英、浮羊茬、巴戟天、紫河 2. 1常川西药治疗药物卞要包括改善脑细胞代谢药、改善 脑循环药及脑保护剂。据报适，国外常川的以改善脑细胞代谢 为卞的药有盐酸阿曼丁(amandin hidroc;hloride)、麦角一眠 ( lisuride) , IA[拉西坦(aniraeeLam)、艾地苯}E}'%( idehenone)、丙戊茶 碱(pmpeWofvlline)、盐酸氯酝醒(meelofenoxa}ehvdroehloride) 等，以改善脑循环又具调y血压作川的有甲磺酸酸、尼卡地平、 尼伐地平等}’3}。国内日前具有改善脑代谢及脑循环作川的药 有脑活素、人脑组织液、脑多肤、胞_磷胆碱、脑复康、脑复新、 都可喜、喜得镇、金纳多等，而具有脑保护作川的药有钙离子拮 打L剂氟桂利凑、兴奋性氨基酸受体拮抗剂硫酸镁、自由基清除 剂如维生素E、维生素(:及银杏叶制剂等}’“}。 2. 1常川西药治疗药物卞要包括改善脑细胞代谢药、改善 脑循环药及脑保护剂。据报适，国外常川的以改善脑细胞代谢 为卞的药有盐酸阿曼丁(amandin hidroc;hloride)、麦角一眠 ( lisuride) , IA[拉西坦(aniraeeLam)、艾地苯}E}'%( idehenone)、丙戊茶 碱(pmpeWofvlline)、盐酸氯酝醒(meelofenoxa}ehvdroehloride) 等，以改善脑循环又具调y血压作川的有甲磺酸酸、尼卡地平、 尼伐地平等}’3}。国内日前具有改善脑代谢及脑循环作川的药 有脑活素、人脑组织液、脑多肤、胞_磷胆碱、脑复康、脑复新、 都可喜、喜得镇、金纳多等，而具有脑保护作川的药有钙离子拮 打L剂氟桂利凑、兴奋性氨基酸受体拮抗剂硫酸镁、自由基清除 剂如维生素E、维生素(:及银杏叶制剂等}’“}。 2. 2钙离子通适阻滞剂大量研究已经证明各种原因造成 的细胞内钙离子超载以及钙稳态失衡是份致细胞死亡的共 同原因。应用钙离子通适阻滞剂可以通过抑制细胞内钙离 子增多而保护神经细胞，防比神经细胞死亡，延缓和阻碍疾 病的发生和发展。常用的钙离子通适阻滞剂如尼莫地平等。 吕佩源等} i>}发现石杉碱甲也可降低VD小鼠海马神经细胞 [ C a-十]:提高(:aM ,(:aMPKIIrnRNA表达水平，而改善VD临 床症状。 2. 3兴奋性氨基酸受体拮抗剂氨基酸类神经递质异常也是 VD的病理机制之一。关金刚等具有较低亲和力的NMDA受 体拮抗剂，既不影响谷氨酸的生理作用，又可以抑制兴奋性氨 基酸的细胞毒性，修复和保护神经细胞，延缓疾病进展}’“}。 2. 4脑部血液循环改善剂常用的是脑血管扩张药。这类药 物可以改善脑血流量，改善血液浓、孰、凝、聚的状态，对于VD 的治疗有一定效果。如丁咯地尔可扩张血管，改善血流量，减 慢痴呆进程}n。叶建新等his}对VD的高压氧治疗法做了有益 献扎三，麦 血管损害与认知障碍 郭咏梅，李光来     血管性痴呆( vascular demeWia, VaD)是继老年人，}，阿尔茨 海默病(Alzheimer disease, AD)之后最普遍的痴呆形式。近儿年 来通过刘一V aD的深入研究，发现V aD和AD具有许多相似特 征，如胆碱能标记物的减少、弥漫性淀粉样变增加、淀粉样p月太 il〔积、脑淀粉样血管病等等使研究重点逐渐聚焦在脑血管性损 害与痴呆的发病机制上，现就与V aD有关的一此概念、病理改 变及发病机制的研究进展作一综述 血管性认知功能障碍的中医相关脏腑研究 。1. 2: 1. 2. 1诊断标准:     中医中风病诊断。参照:国家中医药管理局急症协作组1996年发布的 《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》(见附录4)     符合西医脑血管病诊断标准。参照:1995年中华医学会第四次全国脑 血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》(见附录5)     中医诊断及证候标准:参照2002年中国中医药学会内科延缓衰老 专业委员会痴呆工作小组制订的(血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准 f研究用)进行评分(见附录3)。辨证为肾精亏虚(S J K X)  , 痰浊阻窍(TZZQ)  ,疲血阻络(YXZL)、肝阳上亢(GYSK)  , 热毒内盛(RDNS)、腑滞浊留(FZZL)、气血亏虚(QXKX)。   血管性痴呆诊断标准:见附录1   血管性认知功能障碍诊断标准:目前无确定统一诊断标准，本实验结 合其概念及简明精神状态量表进行诊断。 1.2.2纳入标准:   符合中医中风及西医脑血管病的诊断标准。   具有完整病例的所有符合诊断标准的病人。   病例均为首次发作卒中或既往曾有卒中病史，但无任何后遗证者。     (1)血管性认知功能障碍组(VCI ):结合血管性认知功能障碍的概念， 应用简明精神状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)(见 附录2)、评价患者认知功能，进行VCI的诊断。     (2)无认知障碍的卒中患者组(NC ):结合中医中风及西医脑血管病 的诊断标准和简明精神状态量表进行诊断。     (3)认知正常对照组(N A):排除可能影响认知功能的神经/精神疾病的认知正常患者。 1. 2. 3排除标准:   经检查证实由脑肿瘤，脑外伤，脑寄生虫病，代谢障碍所引起的神经 功能损害。合并有心，肝，肾，造血系统、内分泌系统及严重感染等严重 原发疾病，精神病史及既往无论何种原因的意识及认知障碍者。 1. 3统计学: 采用S P S S 1 3.0统计软件包进行数据分析处理。组间差异比较使用 方差分析(AN 0 N A)。证候轻重程度比较采用秩变换比较，证候诊断 率和合证数比较采用卡方检验。     血管性认知功能障碍相关因素分析 及事件相关电位和局部脑血流灌注的临床研究     血管性认知功能障碍(Vascular Cognitive Impairment,VCI)是由脑血管病危 险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如急性脑梗死和脑出血等)和不明 显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的 一大类综合征。最早由Hachinski和Bowler在1993年提出[1-3]，  }床主要表现为记 忆力保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓，还可出现 抑郁、情绪不稳、情感淡漠等。一主要有三种情况[[4]:非痴呆血管性认知功能障碍 (Vascular Cognitive Impairn}ent Not Dementia,VCIND)、_LLIL管性痴呆(Vascular Dementia,VaD )、伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆)。由于VCI是笼 统的概念，不存在唯一的诊断标准，故目前尚缺乏完整、可靠的流行病学资料。 多数研究依旧按照VaD的诊断标.准调查。而不同研究的患病率和发生率差异较 大，受选用标准及是否有影像学检查的影响[5-8] 0 65以上人群VaD的年发生率为 1.1%，卒中人群VaD的年发生率为8.5%[9]0 15%60岁一70岁和52%80岁以上卒中人群会发生痴呆，其中I/3为混合型痴呆，加拿大健康与老化研究发现大于65岁人 群中VCIND的患病率为2.6%，而VaD为1.5%o VCI的主要危险因素包括人口社会 因素(年龄、性别、种族、受教育程度等)、血管危险因素(高血压、糖尿病、 心脏病、心房颤动、卒中、高胆固醇血症、代谢综合征、吸烟等)、遗传因素   (伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病和载脂蛋白。4基因型)、 脑损害(重要位置梗死、无症状性卒中、白质病变)、和其他可能的原因如(肥 胖、高同型半肤氨酸血症等)}}8}a VCI概念的提出充分体现了早期预防的理念， 从尚未发展为痴呆的阶段开始干预，延缓和阻止痴呆的发生。国际上己有众多 权威机构和专家学者提出应重视VCI，早期识别、预防和治疗VCI o 2007加拿大 卒中康复指南和2007年澳大利亚亚急性卒中治疗指南均指出“所有卒中患者应接 受认知筛查”。2008年3月《卒中》杂志发表社论也强调“在今后卒中的临床实验 中应关注认知功能，并把它作为重要的预后指标”。目前尚缺乏公认的用于识别 和描述VCI的诊断标准。以往关于VCI的诊断标准不包含VCIND，新的诊断标准 目前正在制订中。2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议提出5个范畴的内容:首先进行临床评估，评估认知、血管危险因素、病史和体格检查(神经系统检查尤其是血管方面)等;其次是认知评估，对皮层及皮层下的认知损害如 执行功能的评估;第三是神经影像学方面检查，主要基于磁共振成像(MRI )， 尤其应重视海马的萎缩，这对于VCI是一个很重要的改变;第四是神经病理学改 变;第五是生物学标志物，主要用于鉴别诊断，对血液或脑脊液中相关标志物 的检测可极大提高VCI的诊断水平。目前的研究焦点逐渐地从血管性痴呆转移到 整个血管性认知功能障碍层面上来，这是因为人们更希望在早期能够诊断和治 疗血管性认知功能障碍，以提高和改善人们的生活质量。早期防治VCI，对于防 治脑血病有着非常重要的临床价值。