诺如病毒水污染事件病例分析2

诺如病毒水污染事件病例分析2 关于立新花园二次供水污染引起的诺如病毒 感染性腹泻疫情的流行病学#调查# 2011年12月10日上午9:30分，我中心接到区卫人局应急办通知:罗湖立新花园13栋某住户投诉近期该栋“大量” 住户出现以腹泻、腹痛、呕吐为主要症状的不适，部分住户已就医。接到报告后，我中心应急值班小组于上午9点59分派出12名医师前往现场开展调查。现将本次疫情调查结果如下: 一、立新花园基本情况 立新花园位于东门老街立新路与人民北路交汇处，共有14栋住宅，住户来源和职业比较分散，以在附近打工或经商的暂住、流动人口为主。小区由市政水网供水，给水管总阀门位于人民北路，从总阀门至小区管长大约200米。市政水管进入立新花园后，分别注入12-14栋地下水池、9-11栋地下水池及对小区1-8栋多层住宅直接供水。居民住户情况方面，12栋共有132户住户，13栋有88户住户，14栋有132户住户。12-14栋用户用水是经水泵从同一地下水池抽水至各栋楼顶水箱，再经管网分送至各用户。-14栋每栋楼高16层，1—4层为市政管网直接供水，5-16层为小区二次供水，供水12 示意图如下: 一级水池(地下水池) 二级水池(楼顶水箱) 一 12 13 14 市政供水管 1-8栋、9-11栋 二、流行病学调查 (一)总体情况 经我中心工作人员对报告情况初步核实，除12-14栋外，1-11栋未发现病例，流行病学调查人员展开病例搜索，采用《感染性腹泻病流行病学个案调查表》对12,14栋 住户挨家挨户进行入户调查，询问每户实际居住人数以及发病人数。本次调查病例定义为“12月4日以来，立新花园12,14栋住户中，出现腹泻、呕吐、恶心、腹痛、腹胀症状之一者”。由于一部分住户当时不在家中或不予应答，因此本次未能调查全部住户;另外有的住户只有部分人在家，因此只能调查整个家庭发病人数情况，不在家的患者未能进行流行病学个案调查。由于时间紧，任务重，且人手不足，因此流行病学个案调查仅调查了重要信息，职业、工作单位、学历、户口地等信息未调查。 12月11日，我中心工作人员对市人民医院急诊科、罗湖区人民医院东门门诊进行病例搜索，共搜索到2例病例，分别为立新花园14栋1601及12栋505的住户，发病时间均在12月11日前，非新发病例。12月11日再次对13栋住户进行病例搜索，共采集18个患者肛门拭子，新搜索到7个病例，以上病例均在12月11日前发病，非新发病例。新搜索到的病例仅有年龄、性别等基本信息，除其中5个病例于10日接受了个案调查外，其余13个病例未作个案调查。 汇总12月10日及12月11日的调查情况: 12-14栋共352户，实际调查156户，其中47户有人发病;共调查636人，共发现患者109人(其中27人曾前往医院或诊所就诊);罹患率为17.14,;对47人完成了流行病学调查。疫情情况汇总情况见表1。 表1 立新花园诺如病毒水污染疫情调查情况 地址 共有住户 调查住户 发病住户 调查总人数 发病人数 个案调查数 就诊人数 12栋5,16层 132户 36 10 144 20 12 1 13栋5,16层 88户 65 33 256 84 33 23 14栋5,16层 132户 55 4 286 5 2 3 合计 352户 156 47 636 109 47 27 (二)人群分布 1、年龄分布 本次调查有年龄信息的病例共有62个患者(12月10日个案调查47人;12月11日新获取15个病例信息，包括医院病例搜索2人、采样但未作个案的13人)，其中男性32人，站病例总数的51.6,，女性30人，占病例总数的48.4,。年龄最小的10个月(由其母亲代答)，年龄最大的85岁，平均年龄为23.49岁。其中15岁以下年龄组人数最多，为28人，占总调查人数的45.2,;其次是16,35岁年龄组，共18人，占总调查人数的29.0%;56岁以上年龄组患者最少，仅有3人，占总调查人数的4.8,。 接受调查患者年龄分布具体情况见表2. 表2 接受调查患者年龄分布情况 年龄分组 病例人数 占调查人数的百分比(,) ,15 28 45.2 16,35 18 29.0 36,55 13 21.0 56, 3 4.8 合计 62 100.0 2、空间分布 本次调查发现，12,14栋均有病例出现，其中13栋发病人数较多，占总病例的77.06,，50.77,的被调查家庭有人发病，罹患率为32.81,;12栋次之，发病人数占总发病人数的18.35,，27.78,的被调查家庭有人发病，罹患率为13.89,;14栋仅5人发病，罹患率为1.75,。家庭聚集性明显，其中有39名病例家中至少有2例及以上 。 病例。具体情况见表3 表3 接受调查患者空间分布情况 罹患率调查 发病 占被调查住户占总病例数的地址 调查人数 发病人数 (,) 住户 住户 百分比(,) 百分比(,) 12栋 36 10 27.78 144 20 13.89 18.35 13栋 65 33 50.77 256 84 32.81 77.06 14栋 54 4 7.41 286 5 1.75 4.59 合计 155 47 30.32 636 109 17.14 100.00 3、发病时间分布 本次调查共调查了47个患者的发病时间，12月11日搜索到的病例均不是新发病例，12月12日后未接到新发病例报告。因此可以认为自12月11日起，未出现新发病例。 首例病例出现于12月7日，当日共有6人发病，其中4人是13栋住户，其余两人分别是12栋和14栋的住户，6人无共同进餐史、接触史。12月8日-9日是发病高峰，发病人数分别有14人和25人，分别占调查总人数的29.78%及53.19%;12月10日发病人数骤减，仅有2人。12月11日之后未报告新发病例。发病时间分布见图1。 图1 发病时间分布图 30 25 20 15 发病时间10 5 0 12-512-612-712-812-912-1012-1112-1212-13 发病人数 (三)临床症状特征 47例患者临床表现以腹泻、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道症状为主，伴有头晕头痛、食欲不振、乏力等自觉症状，发热较少。大多数病例仅有腹泻或呕吐症状之一，仅有10个病例同时出现呕吐和腹泻，其中6人是18岁以下的少年儿童。具体见表4. 表4 临床症状分布情况 症状 病例数 占总病例数百分比(,) 腹泻 27 57.4 呕吐 23 48.9 发热 8 17.0 头痛头晕 22 46.8 食欲不振 26 55.3 乏力 30 63.8 腹胀 26 55.3 腹痛 20 42.55 腹鸣 18 38.3 腹泻伴呕吐 10 21.27 比较各年龄组主要症状分布情况，可以看到各个年龄组症状分布不一致，随着年龄的增加，腹泻占该年龄组病例的百分比逐渐增加，而呕吐所占百分比逐渐减少。发热和腹胀随年龄分布未见明显特点。比较不同年龄组腹泻及呕吐的分布情况，经卡方检验，2χ=51.00，P,0.05，差异有统计学意义，可以认为各年龄组腹泻、呕吐分布不一致，年龄越小呕吐症状越突出，年龄越大，腹泻症状越突出，符合诺如病毒感染性腹泻症状分布特点。具体见表5. 表5 各年龄组临床症状分布情况 发病人数 占该年龄组病人的 占有该症状病例总数 症状 年龄组 百分比(,) 百分比(,) 腹泻 ,15 8 28.60 29.63 16,35 10 55.6 37.04 36,55 7 53.8 25.93 56, 2 66.7 7.41 呕吐 ,15 13 46.1 56.52 16,35 6 33.3 26.09 36,55 4 30.8 17.39 56, 0 0.00 0.00 发热 ,15 3 10.7 37.50 16,35 3 16.7 37.50 36,55 2 15.4 25.00 56, 0 0.00 0.00 腹胀 ,15 12 42.9 46.15 16,35 7 38.9 26.92 36,55 5 38.5 19.23 56, 2 66.7 7.69 (四)流行病学史 经调查，47名患者中仅有1名患者在发病72小时前有外出就餐史，就餐地点为附近的面点王。47名患者均否认饮用生水、生吃蔬菜、熟食冷吃等进餐史。3人在发病前72小时进食过海鲜。47名患者均否认近期外出，否认曾在外接触同类病人。 三、供水卫生学调查情况 经过现场调查发现，该小区12-14栋的蓄水池为地下蓄水池，位于14栋东边，已修建10年，蓄水量大约为650立方米，蓄水池深约8米，形状呈不规则矩形，水池顶面与地面相平，地下水池未设立独立的房间，地下水池口已加盖但未加锁，地面兼有公共停车场的功能，调查发现池底有淤泥沉积，水池侧壁残留物较多，距离地下蓄水池井盖约7米处，有污水排放管道(明沟)，该污水管道主要排放14栋楼下菜市场的污水;距离地下蓄水池井盖约6米处，有一个垃圾临时堆放处。 12-14栋楼顶井口入口处有加盖加锁，水箱有加盖但未加锁。三个水箱蓄水量均为47立方米。2011年12月7-9日管理处对12-14栋三个楼顶水箱进行了清洗换水操作， 但未消毒。 12,14栋住户有独立的自来水管道和排污管道，两者水平距离为3,4米，供水管道与排污管道有交叉或平行的区域未发现有管道渗漏和交叉污染。 调查发现，该小区一直未对地下水池进行清洗，管理处也一直未能提供地下水池及12,14栋楼顶水箱的清洗消毒记录。 根据调查，12月1日开始，12-14栋住户家中自来水出现异味，到12月6日，住户遂向物业管理处报告。6日水务集团罗湖管网所对管网水进行了检测。物业管理处于7日对14栋、8日对13栋、9日对12栋的屋顶水池进行了换水，清理了池底杂物。未对地下水池进行处理。13栋用户反应换水后异味加重。 四、实验室检测 (一)病例样品 12月10日，我中心采集2份肛拭子，经我中心微生物检验科检测为诺如病毒核酸阳性，未培养出沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、变形杆菌、致泻性大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌、单核细胞增生李斯特菌以及霍乱弧菌。12月11日，再次采集18份肛拭子送深圳市疾控中心检测，其中14份为诺如病毒阳性。 (二)水样 12月10-16日，我中心陆续采集了35份水样，送市疾控中心检测。具体采集过程及结果如下: 1、10日采集水样7份(地下水池 1份、12、13、14栋楼顶水箱水各1份、13栋508住户厨房龙头水1份、13栋1105住户厨房龙头水1份、13栋1603住户厨房龙头水1份)，余氯检测均为0 mg/L，经深圳市疾病预防控制中心检测，7份水样Norwalk病毒均呈阳性。同时，水务部门采集进水水样1份，出水水样6份经深圳市水质检测中心检测游离氯、菌落总数、总大肠菌群3项指标为合格。 2、12月12日，罗湖CDC工作人员到小区开展健康防病宣传，入户调查和向住户发放消毒剂。未再发现新增病例。12日21时抽取清洗消毒后的地下水池水样1份，经深圳市疾病预防控制中心检测，Norwalk病毒呈阳性。 3、12月14日10时，采集12-14栋地下水池、楼顶水箱、住户厨房龙头水共13份水样，现场检测地下水池水样余氯为0.4 mg/L，住户末梢水余氯为0.2,0.4 mg/L;经深圳市疾病预防控制中心检验，13栋楼顶水箱水样、12栋1011住户龙头水样、14栋1202住户龙头水样等3份水样Norwalk病毒阳性，其余10份水样Norwalk病毒阴性。 4、12月15日14时，采集12-14栋地下水池、楼顶水箱、住户厨房龙头水共7份水样，经深圳市疾病预防控制中心做Norwalk病毒检测，14栋楼顶水箱水样阳性，其余6份水样阴性。 5、12月16日9:30，采集12-14栋地下水池、楼顶水箱、住户厨房龙头水共7份水样，经深圳市疾病预防控制中心做Norwalk病毒检测，7份水样均为阴性。我中心经过与水务部门沟通， 17日管理处恢复对12-14栋正常供水。 表6 水样采集及实验室检测情况一览表 采集时间 采集份数 采集地点 诺如病毒核酸检测结果 12月10日 7份 地下水池 1份、12、13、14栋楼顶水7份均为阳性 箱水各1份、13栋508住户厨房龙头水 1份、13栋1105住户厨房龙头水1份、 13栋1603住户厨房龙头水1份) 12月12日21时 1份 清洗消毒后的地下水池水样1份 1份阳性 12月14日10时 13份 12-14栋地下水池、楼顶水箱、住户厨13栋楼顶水箱水样、12 房龙头水共13份水样 栋1011住户龙头水样、 14栋1202住户龙头水样 阳性 12月15日14时 7份 12-14栋地下水池、楼顶水箱、住户厨14栋楼顶水箱水样阳性 房龙头水共7份水样 12月16日9:30 7份 12-14栋地下水池、楼顶水箱、住户厨均为阴性 房龙头水共7份水样 合计 35份 / / 五、水污染事件发生后的处理措施 1、召开多部门协调会议，暂停供水 2011年12月10日下午18时，区卫生部门与水务、东门办事处、立新花园管理处在罗湖区疾控中心二楼会议室共同召开紧急协调会议，商议疫情控制措施。各部门在会后达成共识，暂时停止该花园12-14栋管网供水，采取临时供水措施。停水期间，水务部门在小区开设三个直供水点，居民生活用水有基本保障。 2、开展供水管网清洗消毒工作 责成管理处对地下水池、楼顶水箱及12-14栋供水管网进行全面彻底的清洗、消毒;全面清查供水管网，特别要对供水管道与排污管道有交叉或平行的的区域进行重点检查，注意是否有管道渗漏、交叉污染;若发现污水渗漏处应按照卫生学要求进行补漏修复。 12月10日，受立新花园管理处委托深圳市水务有限公司派出专业队伍对12-14 栋共同地下水池进行清洗、消毒，专业队伍工作人员称未发现有明显裂缝和水池渗漏。 12月12日水样检测结果表明，12-14栋供水管网系统受到Norwalk病毒污染，我中心建议用漂白粉配制50mg/L浓度的消毒液对地下水池、楼顶水箱及整个管网进行消毒处理。12日23时，立新花园管理处再次委托深圳市水务工程有限公司进行二次供水消毒，清洗作业队对地下水池用每立方米5g漂精粉药量进行消毒(有效氯浓度3mg/L)，保留2个小时后，用地下池消毒用水进行水塔及12,14栋管网进行冲洗消毒，于14日10时开始用自来水冲洗管网。 因楼顶水箱及末梢水水样仍检出Norwalk病毒呈阳性，15日我中心再次要求管理处及清洗单位按CDC提供的消毒指引对水箱及管网消毒。清洗单位认为该浓度存在腐蚀水管的安全隐患，15日下午4点采用有效氯浓度3mg/L的消毒液对12-14栋楼顶水箱及住户管网进行了消毒冲洗。 3、健康教育 12月12日，罗湖CDC工作人员到小区开展健康防病宣传，发放《诺如病毒腹泻防治须知》宣传单及消毒剂，并指导居民进行家庭随时消毒，防止疫情因人间传播而进一步扩散。 六、疫情分析 (一)传染源分析 从发病时间分析，12月7日12-14栋同时出现首例病例，且同时发病的6人无共同进餐史，无共同生活、工作等密切接触史，因此推测该疫情不是单一传染源导致的人传人疫情，而是共同暴露于某个感染源后暴发的疫情;12月8日-9日迅速出现发病高峰，12月10日停水后，发病立即停止，因此推测该疫情与供水关系重大。 从患者空间分布来看，发病的12-14栋公用1个地下水池，存在共同暴露的因素;家庭聚集性明显，且发病事件先后顺序不明显，基本是全家多人同时发病，支持共同暴露假设。 从流行病学史开看，患者均否认类似病人接触史、旅游史，排除在外感染病毒可能。 (二)水污染原因分析 1、该小区1,14栋为同一条市政供水管道，但仅有12,14栋部分住户患病，1,8栋及9,11栋住户均未出现患者，排除了水从总闸门至立新花园受到污染的可能。 2、2011年12月10日采集的7份水样和12日晚采集的地下水池水样经深圳市疾病预防控制中心检测，Norwalk病毒均呈阳性，表明地下水池水被污染造成12-14栋供水管网及生活饮用水全面污染。虽然地下水池未发现明显裂缝或渗漏，但地下水池周围有污水排放明沟和垃圾临时堆放点，且水池防污染设施差，排除人为因素外，极可能为周围环境导致地下蓄水池受到污染，另外，水池长期未清洗及管理不到位造成了这起二次供水污染事件。 (三)结论 综合以上流行病学分析，结合患者的临床表现、病例样本及水质样本的检验结果，判定本次事件是地下水池被诺如病毒污染而导致的感染性腹泻疫情，临床诊断病例109人，确诊病例16人。12月10日停止供水后，从12月11开始，至今未出现新发病例，经随访患者均已痊愈，且12月16日采集的12-14栋地下水池、楼顶水箱、住户厨房龙头水共7份水样诺如病毒均为阴性，感染源不复存在。因此判断本次疫情已结束。 七、卫生学建议 1、地下水池周边环境卫生差，水池防污染设施差。建议立新花园管理处采取措施尽快搬迁垃圾临时堆放处离地下水池30米以上，同时更改污水排放管道走向。彻底检查地下水池可能出现渗漏的地方，明确可能受到污染的范围和具体位置，必要时进行地下水池工程改造。 2、建议立新花园管理处对地下水池设置专门独立的房间并加盖上锁，同时对楼顶水箱加盖并上锁。 3、建议立新花园管理处建立完善二次供水#管理#，安排专人巡查供水管网，定期清洗地下水池和楼顶水箱，定期维护供水设施，并做好记录备查。 深圳市罗湖区疾病预防控制中心 二?一一年十二月十九日 疾病暴发和流行类型 同源流行 同源或共同来源流行(common source epidemic)是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行.流行中受染者一般不再传播给其他易感者. 1.点源流行(point source epidemic) 易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行. 2.重复暴露同源流行 易感人群在一定期间内重复(多次)暴露于共同的传播因素而引起的流行,流行曲线呈多峰或不规则型. 3,蔓延流行 是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行. 蔓延流行 宿主(人或动物)间的传播可以是直接接触传播(性接触),也可以是间接传播(经空气,生活用品接触或媒介昆虫叮咬等). 蔓延流行从起始传染源到新的感染者,再连续传播给其他易感者,呈连锁式反应. 人群免疫性产生群体免疫屏障,可降低易感者与感染者的接触机会. 蔓延流行中有时病例可以分批("代")地出现.潜伏期变异较大时,则"代"的区分不明显. 潜伏期短且容易传播的疾病,蔓延流行的曲线可以呈单峰,与点源流行的曲线很相似.. 潜伏期较长的疾病,其蔓延流行过程发展较缓慢,流行曲线较平缓(逐渐上升和缓慢下降),发生病例数较少. 对于隐性感染比例较高的疾病(如脊髓灰质炎),流行曲线仅反映临床病例,所以实际感染的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程度要严重得多. 5,混合型流行 混合型流行(mixed epidemic)是同源流行和蔓延流行的结合. 点源流行后继发蔓延流行,其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线(点源流行)右侧拖一长尾(蔓延流行). 例:水型伤寒爆发(点源流行)后,常常继续发生日常生活间接接触传播,使得发病数下降缓慢,流行持续较长,后一部分形成流行曲线的"尾巴".