1例高龄多器官功能衰竭患者心肺复苏后的监护

1例高龄多器官功能衰竭患者心肺复苏后的监护 1例高龄多器官功能衰竭患者心肺复苏后的 监护 ? 840?实用医药杂志2o06年07月第23卷第07期PraeJMed&Pharm.Vol23,2006-07No.07 1例高龄多器官功能衰竭患者心肺复苏后的监护 谭清武李庆华王春英唐静怡李文静宋丹郭会霞 (解放军白求恩国际和平医院干部病房三科,河北石家庄050082) 【关键词】多器官功能衰竭 【中图分类号】R473.5 老年人心肺复苏监护 【文献标识码】B 多器官功能衰竭病情凶险,病死率高.患者年龄越大,合 并严重慢性疾病越多,受累器官越多,病死率越高『】1.高龄多 器官功能衰竭患者一旦呼吸心跳停止,复苏成功的机会很 小,即使当时复苏成功,也常在复苏后短时间内病死.复苏后 的监护是进一步生命支持治疗的基础,有利于及时准确的评 价各脏器功能及发现复苏后的一些严重并发症.指导临床治 疗.我科于2005—03成功抢救1例呼吸心跳骤停的89岁高 龄多器官功能衰竭患者,心肺复苏后经进一步生命支持治 疗,患者各脏器功能趋于稳定好转,并较长时期的生存下来. 本文结合此例浅谈高龄多器官功能衰竭患者心肺复苏后的 监护. 1病例资料 患者男,89岁.有慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿,? 型呼吸衰竭,冠心病,陈旧性下壁心肌梗死,心律失常,病窦 综合征,快慢综合征,阵发性房扑,房颤,室性早搏,慢性心功 能不全,高血压病3级,2型糖尿病,糖尿病肾病,高尿酸血 症,前列腺增生症,脑干出血,颈椎病(脊髓型),颈椎间盘脱 出,腰椎骨质增生,腰椎间盘脱出等病史.长期卧床,生活不 能自理.平素有咳嗽,咳痰,气短等症状,PC0长期处于 60mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上,在持续低流量吸氧的情况 下,动脉血氧饱和度维持在90%以上.长期在我科住院治疗, 持续低流量吸氧,使用止咳化痰,扩冠,改善心功能,降血压, 降血糖等药物.住院期间慢性支气管炎反复急性发作,有时 伴有肺部感染,致使?型呼衰时轻时重,经抗感染及对症治 疗后缓解.20o5.o3中旬患者慢性支气管炎急性发作后诱发 ?型呼吸衰竭,心功能不全加重,随即出现少尿等急性肾功 能衰竭症状.参照老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊 断(试行草案,2003)r~中器官衰竭期有关标准,考虑该患 者为多器官功能衰竭(心,肺,肾等).20o5.o3—18上午患者 突然呼吸心跳停止,经积极心肺复苏,22min后患者心跳恢 复.经进一步生命支持及脑复苏治疗,患者自主呼吸也逐步 恢复,尿量恢复正常水平,复查肾功能明显好转.继续治疗3 个月,患者仍意识不清,能自发性睁眼,存在睡眠一觉醒周期, 但不能与周围进行任何形式的交流,瞳孑L对光反射及双上肢 腱反射存在,血压,心率稳定,判定为植物状态. 2监护 2.1心功能监护本例患者有冠心病,陈旧性下壁心肌梗 死,病窦综合征,慢性心功能不全,在心肺肾等多脏器官功能 衰竭的基础上出现呼吸心跳骤停,心肺复苏后心功能进一步 低下,心电活动极不稳定,随时有心跳再次停止的可能,需严 密监测心脏功能.?心电监护:用多功能心电监护仪监测心 ? 护理? 率,心律,血压,便于随时发现和处理各种心律失常,维持血 压;?中心静脉压(CVP)监测:心肺复苏后早期患者有消化 道出血,胃肠胀气,需禁食水,持续胃肠减压,采用全静脉营 养,24h输液量较多,因此输液速度的调节显得至关重要,经 颈内静脉置管,在CVP监测下调节输液速度,维持CVP在正 常值范围内偏低的水平,以防血容量不足或补液过多.待患 者完全过渡到胃肠内营养,静脉输液量明显减少的情况下可 拔管,停止CVP监测;?微循环的监护:心肺复苏早期,在维 持心电血压稳定的同时,注意观察肢体温度和皮肤弹性,色 泽,湿润度及周围静脉充盈度.给予改善微循环治疗. 2.2呼吸功能监护本例患者心跳呼吸停止后,予以气管 内插管,机械通气,2周后行气管切开继续呼吸机辅助呼吸, 在机械通气过程中,呼吸道的护理和呼吸机的管理特别重 要.?定期床旁胸部X线检查,便于了解肺内病变及气管内 插管或气管切开插管的位置;?注意呼吸道的湿化,正确,及 时,有效地清除呼吸道分泌物;(注意患者自主呼吸的恢复 情况合理使用呼吸机;本例患者89岁高龄,呼吸心跳停止前 长期存在慢性?型呼衰,因而心跳恢复后机械通气实行肺保 护性策略,即应用小潮气量(5~8ml/kg),允许存在高碳酸血 症,平台压<35cmH20,加用适当的PEEP,呼吸模式根据患者 自主呼吸恢复情况调整,在心跳恢复后的第1周内,患者自 主呼吸未恢复,呼吸机模式选择辅助一控制通气(A—cv),1 周后患者自主呼吸逐步恢复,呼吸机模式改为同步间歇指 令+压力支持(SIMV+PSV);(注意脉搏,血氧饱和度及动脉 血气监测,便于指导呼吸机有关参数的调节. 2-3脑功能监护脑是心跳呼吸骤停后缺血缺氧损害恢复 最为困难的器官,本例患者心跳停止22rain,脑细胞损害严 重,我们采取脑功能监护如下:?早期降温:在患者自主 心跳恢复,呼吸机辅助呼吸后,即开始使用电子冰帽,使头部 温度降至30?左右,同时使用电子冰毯,使全身保持在35? 左右;?甘露醇脱水降颅压:自主心跳恢复24h后,在不使用 升压药的情况下患者血压稳定,开始定时使用甘露醇脱水降 颅压;?使用促醒及营养脑神经药物,密切观察瞳孔及意识 变化,定期监测脑电图.由于患者高龄,心跳停止时间较长, 虽经积极脑复苏治疗,患者仍意识不清,最后以植物状态生 存下来. 2.4肾功能监护本例患者有糖尿病肾病,慢性肾功能不 全,在慢性支气管炎急性发作后出现少尿,高血钾等急性肾 功能衰竭症状,进行了床边血液透析.呼吸心跳停止后的缺 血缺氧使肾功能再次受损,因而心肺复苏后肾功能的改善和 保护对于患者能否存活显得至关重要.?24小时尿量监测: 实用医药杂志2006年O7月第23卷第O7期PmeJMed&Pharm.v0l23.2006—07No.07?841? 留置导管,用消毒液消毒尿道口1次/d,使用密封式冲洗法 冲洗膀胱,导尿管每周更换1次,严格记录24h尿量,并注意 尿的颜色变化;?尿常规,血尿素氮,血肌酐,电解质的监测: 心肺复苏后早期每日监测尿常规,血尿素氮,血肌酐,电解 质,及时了解肾功能情况,病情稳定后改为1次/2,3d或1 次/周;?根据肾功能情况及时调整抗生素等药物剂量,最大 限度地减少对肾功能的损害.通过严密监护和综合治疗,心 肺复苏后患者肾功能各项指标逐步好转,尿量恢复正常. 2.5胃肠道功能监护由于患者经受呼吸心跳骤停后缺 血,缺氧的影响,以及心跳恢复后血液再灌注损伤,易导致胃 肠功能受损,出现消化道出血,胃肠胀气及胃食管返流,因而 应注意监护患者的胃肠道功能.在心肺复苏后第1周内有不 同程度的消化道出血,胃肠胀气情况,采用禁食,保留胃管, 持续胃肠减压,同时采用全静脉外营养.自复苏后第2周始, 患者消化道出血得以控制,胃肠胀气明显减轻,开始经胃管 鼻饲饮食,配合使用促消化药物,鼻饲采取少量多次,逐渐增 加的原则,直至完全过渡到胃肠内营养,每次鼻饲注意抬高 床头,以防返流. 2.6预防并发症的监护除心,肺,脑,肾,胃肠等重要脏器 功能的监护外,一些基础护理也不可缺少.?保持各管道通 畅,严格无菌操作;?做好皮肤护理,预防褥疮;?加强1:3腔 护理,预防口腔感染;?保护双眼角膜,用红霉素眼膏涂眼或 凡士林纱布覆盖双眼,预防角膜溃疡. 参考文献 l王超,张淑文,阴宏,等.多器官功能衰竭综合征的死亡危险因 素.中华急诊医学杂志,2004,l3(2):l1O 2王士雯,王今达,陈可冀,等.老年多器官功能不全综合征fMODSE) 诊断标准(试行草案,2003).中国危重病急救医学,2004,16(1):1 3俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京:中国协和医科 大学出版社,2000.605-611 【收稿日期:2006-02-1o】【本文编辑:王宣】 老年患者的社区护理干预及效果 赵文慧?常风云?耿秀双?李风琴? (?鹤壁市职业技术学院医学院,河南鹤壁458030;?鹤壁市第一人民医院,河南鹤壁458030) 【关键词】老年人社区护理 【中图分类号】R473.2:R197.1【文献标识码】B 随着人口老龄化和代际分离,中国的”空巢”家庭急剧增 加.老年人慢性病的发病率,病死率呈逐年上升趋势,如何为 老年人提供有效的社区护理,以提高其生活质量,减轻家庭 和社会负担,是护理面临的重要课题.为此笔者进行了一系 列的探讨和研究,旨在了解社区老年患者的健康现状和护理 需求,探讨符合老年患者的社区护理服务体系. 1资料与 1.1一般资料选择20o5—01-12社区内ll2例经医院明 确诊断的老年患者为调查对象.男52例,女60例.年龄6o, 92岁,平均(70.2+10.2)岁.其中高血压51例,骨质疏松45 例,冠心病32例,脑卒中17例,糖尿病13例,其他疾病24 例;患上述2种以上疾病72例.病程为2-21年.生活自理者 43例,部分自理者53例,不能自理者16例.丧偶42例(男 l7例,女25例).独居40例,与子女同住者72例. 1.2方法 1.2.1社区护理干预?健康宣教:针对患者不同病情进行 针对性健康知识宣教,如饮食指导,适量运动,养成良好的睡 眠习惯,讲解疾病的相关知识,药物治疗方法及不良反应等, 充分认识行为改变的艰巨性和长期性,开展持之以恒的健康 教育;?家庭访视护理与家庭护理服务:上门服务2次/N, 30rain/次左右,建立家庭病床,向老年慢性病患者,残疾人提 供卫生服务,同时老年患者在家人帮助下学习自我护理的知 识和技能,改变不良的生活方式和习惯,以控制慢性病;(积 极治疗原发病,加强对症护理:患者可根据需求随时与社区 ? 护理? 卫生服务中心联系得到医疗护理,使原来阶段式的医疗护理 服务串联起来,对出院的患者提供出院后的延续护理;?康 复训练:协助训练患者在疾病限制下发挥其身体最大的能 力,利用残肢或矫正用具工作和生活,使其能自我照顾,减轻 对家庭,社会的依赖;(心理护理:老年患者易忽视自我心理 调适,不利于老年人认知功能的提高与负性情绪的转变,应 给予指导,运用沟通技巧,解答老年患者的心理问题和对有 关疾病与健康问题的疑惑,提供相关信息,使其了解自己的 健康状况,并给予患者情绪支持,使其能够以积极有效的方 法应对和处理问题. 1.2.2方法?采用生活质量测评表【平定患者生活质 量改善情况,该量表有身体健康(含疾病症状,慢性疾病,畸 形残疾,日常生活功能4项),心理健康(含情绪与性格,智 力,生活满意度3项),社会适应(含人际关系,社会活动2 项)和环境适应(含生活方式,环境条件2项)4方面共l1个 子项目构成,子项目采用3级评分,好为3分,一般为2分,差 为1分,分值越高,生活质量越好;?生活自理能力评价:于干 预前后采用访谈和观察法获取患者生活自理资料后进行评价. 1.2-3统计学方法采用t检验和)(2检验. 2结果 2.1社区护理干预前后生活质量评分比较社区护理对改 善老年患者生活质量效果明显,干预后ll2例患者在身体健 康,心理健康,社会适应,环境适应4个方面与干预前比较有 非常显着性差异(—P<0.01表1).