风湿免疫性疾病中自身抗体的临床意义.doc

风湿免疫性疾病中自身抗体的临床意义.doc 类风湿性关节炎的诊治和再认识 类风湿关节炎概念,是一种以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变,皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等,为主要临床表现的，能引起肢体严重畸形的慢性全身性的自身免疫性疾病。 但关节仍是仍是本病的主要受害部位，以腕、指、膝趾等关节最受累。在手指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见。 中医学将其早期剧烈疼痛归于“痛痹”范畴。 特征,慢性破坏性关节病变为特征。 全身多系统受累。 自身免疫疾病。 1. 任何年龄均可发病，多见30-50岁。未得到有效控制的患者，可达 到70岁或更高年龄。 2.男女比例一般为1,3. 3.总体患病率为0.3% 4.治疗愈后因人、因治疗而异。 病因,本病的确切病因至今仍不太清楚。病因复杂与多种致病因素有关，比如,感染,内分泌失调,家庭遗传因素,免疫学说等。 病理,RA的基本病理改变是滑膜关节炎、类风湿结节、和类风湿血管炎。 ——关节内病变;以滑膜关节炎为主是本病最重要的病变，主要有充血、水肿、渗出、炎细胞浸润、肉芽组织形成及滑膜细胞增值等改变。 ——关节外病变,有皮下结节;多在经常受压部位，摩擦部位的皮下 亦可在肺、胸膜、心包、心肌、及硬脑膜等部位。 类风湿血管炎:如皮肤血管炎、小静脉炎、末端动脉内膜增生和纤维化。 类风湿性关节炎的关节受累特点,小关节;近端指间关节，掌指关节，腕关节，肘关节，颞颌关节。成对称性，早期为单侧。持续性 一般 大于6周，晨僵大于1小时。 临床表现;多数患者有精神刺激、受凉、受潮、受风、劳损、产后、外伤的诱因。常见的局部症状为关节疼痛、肿胀、功能受限、晨僵、胶着现象。体征有:受累的关节红、肿、热、痛炎性特征，关节活动度减小等。手足的肌腱、腱鞘常被波及。患肢的肌肉、皮肤萎缩，局部淋巴结肿大。全身症状为发热、发力、体重下降。皮下结节，血管炎，皮疹，巩膜炎，及肺、心、肾、神经系统受累。 实验室检查,1.自身抗体,类风湿因子,RF,，是人或动物IgG分子的片段抗体。是类风湿性关节炎中阳性率较高反应性抗体，为80%左右。是诊断类风湿病的重要血清学标准之一。但不是唯一的标准。因5%的老年人可阳性。且在许多其他疾病中可出现。如自身免疫性疾病,干燥综合症、红斑狼疮等。感染性疾病;感染性心内膜炎、结核等均可出现此项试验阳性。持续高滴度的类风湿因子，常提示类风湿疾病在活动期，且骨侵蚀发生率高。健康成人高滴度IgMl类风湿因子阳性是发生类风湿病危险信号。 2.血沉,活动期明显增快，随着疾病的好转而下降。可作为药物治疗效果判断指标之一。但血沉不是活动期的特异性指标，其 他疾病也可引起此项指标升高。 3.C反应蛋白。是炎性反应性蛋白之一。本病C反应蛋白普遍升高。 4.贫血,活动期可有血色素偏低，白细胞减少，或升高，血小板升高等血常规变化。 5.抗核抗体,传统认为抗细胞核内成分的抗体为抗核抗体。实验室常以抗核抗体谱来反应此项检查的阳性率。在免疫系统疾病中阳性率高。 6.滑液检查,滑液多为半透明或不透明，依据蛋白、细胞、及脱落的滑膜及软骨含量不同由黄色到黄绿色，细胞计数在50000-100000之间，中性粒细胞占50%-90%。 放射性检查,MRI对关节某些结构显示更加清楚。X线片仍是类风湿性关节炎诊断与病情分期的重要指标。 1.正常或关节端骨质疏松。 2.除上述所见，还有关节软骨下囊样变破坏或骨侵蚀改变。 3.明显的关节软骨下囊性变破坏，关节间隙变窄，关节半脱 位等畸形。 4.除2.3期改变外，关节呈纤维性或呈骨性强直。 诊断;根据患者的病史，症状、体征及X片检查不难诊断。但以单侧关节类风湿性关节炎仅靠病史、临床症状、体征不能确诊，必须再进行病理学和细菌学检查以排除其他比较常见的单关节疾病。如结核，化脓性关节炎，骨性关节炎等。 鉴别诊断,1.强直性脊柱炎。 2.系统性红斑狼疮。可用连续监测抗核抗体阳性一般为类风湿性关节炎。 3.风湿性关节炎,一般为急性发作。红、肿、热、痛、游走性。等特征。 4.骨性关节炎。 5.痛风性关节炎。 6.感染性关节炎。 7.色素绒毛结节性关节炎。 1987年修订的类风湿性关节炎诊断标准, 1. 晨僵,至少1小时。,大于6周,。2.多关节炎,14个关节中大 于3个同时肿胀或积液。3.手关节炎,腕关节，指掌关节，指 间关节，肿胀,大于6周,。4.对称关节炎。5.皮下结节。6.X 线片检查。7.类风湿因子, 具备以上4条或4条以上就可诊断。 治疗,1.患者教育。2.早期治疗。3.联合用药。4.个体化。5.功能活动。 西医的治疗方法对以免疫抑制剂+非甾体止痛药为主要治疗方法,或大量的皮质激素治疗。药物为,甲氨喋呤7.5-15mgQW;柳氮磺吡啶1000mgBid-Tid,来氟米特10*20mgqd,氯喹250mgqd,硫唑嘌呤50-150mg确定,等。非甾体药较多如,乐松，芬必得等。但这些药物副作用较强，长期服用后患者可出现抵抗力低下所引起的综合 症。如粘膜水肿、溃疡。泌尿系感染。上呼吸道感染。肠炎。胃炎，胃及十二指肠溃疡等多种疾病。 中医骨伤科所面对的病人大多以膝关节肿胀，疼痛，活动受限为主要临床表现，症状和体征及X线片检查符合类风湿关节炎诊断。我们以中西医综合治疗来缓解或消除这些症状。 治疗目的主要是缓解疼痛，抑制炎性反应，消除关节肿胀，保持关节功能，预防并发症，提高患者的生活质量。 1. 关节冲洗+局部封闭治疗,以庆大霉素16万u+0.9%氯化钠500ml 内行关节冲洗治疗，治疗目的为,关节减压，清除关节脱落组 织，清除炎性物质。增加患者疼痛阈值。再以2%利多卡因2-5ml+ 曲安奈得40mg关节腔外注射抗炎，抗类风湿治疗，,同时也是 免疫抑制剂,。但曲安奈得为每周1次，一般在2次之内。并给 与关节加压包扎，1-7天。 2. 静脉输入骨肽抗类风湿、增加成骨细胞生成治疗。一般在15-30 天为一疗程。 3. 中草药辨证治疗,中医认为:正气不足，外感风、寒、湿、热导 致此病的发生。治以扶正、祛风、散寒、除湿、清热疏通经络 为主线。此患者大多以湿重，风寒侵入加重病情。 以独活寄生汤为主方加味。独活 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 川芎 茯苓 肉桂 防风 人参 甘草 当归 芍药 地 黄 。本方一般去杜仲 人参 芍药，因杜仲祛风湿力弱，人参自费、 较贵，一般不用。芍药养血柔肝，但养血力弱，柔肝力强，可去之。 可加防己 猪苓 生黄芪。前2药祛风湿力强，后药补气、利湿力 强。加木瓜强筋壮骨。方中重用独活和当归，(含挥发油，当归醇 等元素，有抗关节炎，镇痛，镇静，催眠作用。并能直接扩张血管， 降低血压，兴奋中枢的作用)加强去湿补血之力。细辛可加量，增 加止痛效果。 服药期2-4周或更长时间。疗效较好。 4. 中草药泡洗治疗;药物为:川椒15g 苏木15g 海桐皮15g 伸筋 草15g 透骨草15g 姜黄25g 生艾叶15g 川牛膝15g 萆薢 15g 防风40g水煎500ml 每日1-2次四肢泡洗。2-4周。 疗效初步评估;患者功能活动明显改善，肿胀消退，疼痛减轻或消失。实验室复查血沉,较入院前明显下降，并保持较长时间。类风湿因子滴度明显下降。部分患者可痊愈。