甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露的临床效果

甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露的临床效果 甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露的临床效果 梁冬旭 【摘要】目的探讨甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露的临床效果。方法抽样选取104例行甲状腺腺叶切除术的病例作为研究对象，并随机均分为两组，一组予以喉返神经入喉处解剖暴露(实验组)，另一组予以甲状腺下动脉下方解剖暴露(对照组)，术后观察分析两组患者的临床效果。结果两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异(p,0.05)。但在手术时间、术中失血量两个方面，实验组显然更具优势，且差异有统计学意义(p,0.01)。对照组患者术后VAS评分为(4.3?2.1)分,明显高于实验组的(2.1? 1.0)分，组间对比具有统计学意义，p 0.05;实验组患者术后满意度为96.15%，明显高于对照组患者的82.69%，p 0.05。结论喉返神经入喉处解剖暴露，对于甲状腺腺叶切除术患者而言，其喉返神经损伤率低、手术时间短、术中失血量少，是一种较为实用的医疗，值得推广。 【关键词】甲状腺 腺叶切除术 喉返神经 解剖暴露 动脉doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2017.11.015现阶段，现代医院行甲状腺腺叶切除术，基本上都是采用解剖暴露喉返神经的方式进行，这样就可以有利于降低术中喉返神经的损伤。但是采用实施什么方法来解剖喉返神经，方可最大化的降低喉返神经的损伤程度，就是一门技术了,1-2,。随着社会的进步，关于解剖暴露喉返神经的方法“百花齐放”，但争议不断，鉴于此，本文就目前临床最为常用的两种方法，即“喉返神经入喉处解剖暴露”与“甲状腺下动脉下方解剖暴露”，进行探讨分析。详情报告如下。1资料与方法 期间，抽样选取104例行甲状腺腺叶 1.1一般资料于我院2017年1月,2017年1月 切除术的病例作为研究对象，入选对象均符合相关: ?年龄不宜超过70岁; ?初次手术; ?排除其它不宜研究的对象，如经常使用抗凝药物者、精神异常者，严重身体缺陷者等等; ?术前均进行相关检查; ?患者自愿参与研究，并签署同意书。将104例患者随机均分为对照组和实验组。其中对照组52患者中: 男19例，女33例;年龄19,70岁，平均(42.3?6.2)岁。而实验组52患者中: 男21例，女31例;年龄18,69岁，平均(42.8?6.0)岁。两组患者的性别构成、年龄分布、生活习惯、甲状腺状况及家族病史等其它方面相比，均无显著性差别，差异比较无统计学意义(p 0.05)，具有可比性。见1。 1.2治疗方法所有患者均予以气管插管全麻后，再由我院同一手术小组，按照正常程序行颈前低弧形切口与分离皮瓣。切开患者颈白线后，向外侧牵引开颈前肌群，尽可能完全显露术侧腺体。处理中静脉，分开甲状腺悬韧带，紧贴上极处理上极血管，再紧贴腺体包膜适当作腺体外后侧的游离,1-2,。随后根据如下方法分别进行后续手术操作。 1.2.1对照组对照组52例患者完成基本操作后，医生再将患者甲状腺沿内上方轻缓地牵引。而后再使用蚊式钳通过患者甲状腺下动脉，缓缓进入到甲状腺处的下方进行多次纵向分撑操作，将患者的相关疏松组织充分分离，解剖暴露喉返神经。然后再沿喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离，待完全暴露喉返神经。至此“甲状腺下 动脉下方解剖暴露”全部完成。 1.2.2实验组实验组52例患者在顺利完成中静脉和上极血管以后，再由医生扪清患者甲状软骨上角的相关情况。随后将甲状腺上极沿内下方进行轻缓地牵引，紧贴上极背侧腺体分离。接着，可在甲状软骨下方10 mm位置左右，暴露喉返神经的入喉点，最后就顺沿着喉返神经向下紧贴甲状腺后壁进行分离操作，切除病灶，完成手术。 1.3判定标准主要从手术时间(患者整个手术所花费的时间)、术中失血量(手术全程患者的出血总量)、喉返神经损伤(观察患者的发音情况及声带喉镜检查)发生率进行临床效果判定。 1.4统计学方法采用 SPSS 16.0统计软件进行数据分析。采用X2与t检验进行统计。p,0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者手术相关指标分析两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异(p 0.05)，但在手术时间及术中失血量方面，实验组更为理想，且差异有统计学意义(p 0.01)。详情见表2。2.2两组患者术后VAS评分与满意度对比情况对照组患者术后VAS评分明显高于实验组，组间对比具有统计学意义，p 0.05;实验组患者术后满意度明显高于对照组，p 0.05。详细见表3。3讨论甲状腺器官处于人体体内一个十分复杂的解剖位置，并且此位置关联着许多组织功能及反应，稍有差池就会造成损伤，而喉返神经损伤是甲状腺手术中最为普遍的一种状况,3-4,。喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。其下降后形成一个回返的线路，在右侧环绕右锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，上行于甲状腺背面，气管食管沟之间。在甲状腺下极，喉返神经与甲状腺下动脉的分支交叉,5-6,。在甲状腺上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方入喉，二者之间这一段即所谓喉返神经的“危险区”，手术时最易损伤该段神经,7-8,。甲状腺术中喉返神经、喉上神经损伤会导致术后声音改变，单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹，双侧受损可导致窒息甚至危及生命,9-10,。甲状腺腺叶切除术造成喉返神经损伤主要原因是手术操作引起的，如切断、缝扎、钳夹或牵引过量等，偶有血肿、瘢痕组织的牵引作用引起 ,11,。近年来随着医学的发展，甲状腺外科领域已逐渐摸清喉返神经的相关解剖特性，手术中准确识别喉返神经，及安全解剖喉返神经，才是降低喉返神经损伤发生率的核心所在。暴露喉返神经在甲状腺腺叶切除术中，可大大减少喉返神经损伤的发生率，临床效果极佳。预防喉神经损伤是甲状腺手术中的关键,12-14,。100 年前，被称为“甲状腺之父”的Theodor Kocher建立喉返神经“区域保护法”，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉以避免损伤喉返神经，虽然显著降低神经损伤发生率，但并未达到有效避免损伤的目的。早在19 世纪30 年代，Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖识别喉返神经，如今直视下保护喉返神经主干及分支，保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率，成为甲状腺手术中喉返神经保护金标准,15,。为了探‎‎讨暴露喉返神经在甲状腺腺叶切除术的具体临床效果，本文采取了目前临床上最为常见的两种手术方法进行分析,16,。结果显示: 所有患者均顺利完成手术。两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异(p 0.05)。但在手术时间、术中失血量两个方面，实验组显然更具优势，且差异有统计学意义(p 0.01)。由此可见，甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露，对患者喉返神级损伤率低，手术时间短，术中失血量少，是一种较为实用的医疗方案，值得推广。参考文献 ,1,杨民,沈美萍,陆辉,等.甲状腺癌患者甲状腺全切手术安全性探讨,J,.中华普通外科杂志,2017,24 (5):371-373. ,2,董频,姜彦,谢晋,等.甲状腺手术中喉返神经的保护对策,C,.全国第四届甲状腺肿瘤学术大会论文集,2017:175-179. ,3,张振东.喉返神经喉外分支的临床意义(附13例报告),J,.外科理论与实践,2017,7 (4):295-297. ,4,侯远发,朱江,侯东生,等.胸骨上内镜下甲状腺切除术临床应用解剖学,J,.中国临床解剖学杂志,2017,25 (5):528-530. ,5,杨心青,叶青,沈帆,等.甲状腺手术中喉返神经解剖的探讨(附396例分析),J,.中国医药导报,2017,30 (2):22-23. ,6,B YALACIN,R S TUBBS,A DURMAZ. Branching pattern of the external branch of the superior laryngeal nerve and its clinical importance,J,.Clinical Anatomy,2017 (1):32-39. ,7,ZHANG Y, LI W,YAN T, et al. Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography,J,.J HuazhongUniv Sci Technolog Med Sci, 2017, 29 (3):387-390. ,8,FOLEY RN,PARFREYPS, SARNAK MJ. Epidemiology of cardiovasc- ular disease in chronic renal disease,J,.J Am Soc Nephrol,2017,9(12Suppl):S1 6-23. ,9,MALYSZKO J. Mechanism of endothelial dysfunction in chronic kidney disease,J,.Clin Chim Acta, 2017, 411(19/20):1412-1420. ,10,IZUMI S, MUANO T, MORI A, et al. Common carotid artery stiffness, cardiovascular function and lipid metabolism after menopause,J,.Life Sci, 2017,78(15):1696-170 1. ,11,IZZARD AS, RIZZONI D, AGABITI-ROSEI E, et al. Small artery structure and hypertension: adaptive changes and target organ damage,J,.J Hypertens,2017,23 (2):247-250.,12,TABIT CE,CHUNG W B, HAMBURG NM, et al. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus: molecular mechanisms and clinical implications,J,.Rev Endocr Metab Disord, 2017,11 (1):61-74.,13,NICOLLS MR, HASKINS K,FLORES S C. OXidant stress, immune dysregulation, and vascular function in type I diabetes,J,.Antio Xid RedoX Signal, 2017,9(7):879-889.,14,阴英,王毅,姚远,等.甲状腺手术常规显露喉返神经对于预防 喉返神经损伤的临床研究,J,.实用医学杂志,2017,28(24):4133-4135. ,15,GOKCE N,VITAJA,MCDONNELL M, et al. Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients,J,.Am J Cardiol,2017,95 (2):266-268.,16,LTEIF A A, HAN K, MATHER KJ. Obesity, insulin resistance, and the metabolic syndrome: determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks,J,.Circulation,2017,112 (1):32-38.