【doc】胸腔阻抗法无创血流动力学监测临床应用进展

【doc】胸腔阻抗法无创血流动力学监测临床应用进展 胸腔阻抗法无创血流动力学监测临床应用 进展 ? 综述与讲座? 山东医药2009年第49卷第l8期 胸腔阻抗法无创血流动力学监测临床 应用进展 张志忠,郭凯,周荣斌 (北京军区总医院,北京100700) 关键词:血流动力学;胸腔阻抗法 中图分类号:R574文献标志码:A文章编号:1002-266X(2009)18-0114-02 无创血流动力学监测采用胸腔阻抗法的基本原理,是生 物组织的阻抗会随着相应的体积变化而变化,随着心脏的收 缩与舒张,主动脉的容积随血流量变化而变化,其阻抗也随 血流量变化而变化.主动脉的阻抗变化量反映并代了主 动脉的血流变化量.根据测得的主动脉的阻抗变化量,可计 算出心脏的每搏输出量(SV),为连续血流动力学监测和对 心脏功能进行评价提供了一种新的方法.20世纪6O年代 末期提出了根据胸腔阻抗微分图(dz/dt)测定sV的线性计 算公式,奠定了胸阻抗无创血液动力学的基础,但因准确性 差一直限制了其临床应用.近年来其技术有所改进,特别是 在信号计算处理方面应用了叠加平均法,使其在适用范围, 准确性和可靠性等方面有了明显进步….现就其临床应用 进展综述如下. 1临床特点 右心漂浮导管通过热稀释法获得心排血量,是临床中广 泛应用的一种操作,结果准确可靠.但因其创伤,费用高,易 导致出血,感染,栓塞,气胸等并发症等限制临床推广应用. 而且关于其能改善临床预后的证据并不多,有些甚至指出它 会造成损伤".对433例患者失代偿心衰住院患者用 Swarm—Ganz漂浮导管行血液动力学监测情况下进行治疗的 安全性研究发现与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿,操作 并不改善临床预后J. 根据主动脉阻抗变化量测定每搏输出量的胸腔阻抗法 与热稀释法有相同可靠的物理学基础.新一代胸腔阻抗法 与热稀释法具有良好的相关性.相关系数在0.9O左右.无 创血流动力学监测可作为连续观察心排血量,与传统热稀释 法对比有相似的准确和精确性,无创伤,安全,简便,可靠,重 复性好等特点使其更具临床应用优势.但其抗干扰能力差, 易受患者呼吸,手术操作及心律失常等的干扰,尤其是不能 鉴别异常结果是由于患者的病情变化引起,还是由于机器本 身所致,其绝对值有时变化较大,在一定程度上限制了临床 使用.通过技术的改进,特别是通过对不同生理状态,不同 疾病无创血流动力学监测的临床多中心研究,这些不足逐渐 ?通讯作者 ll4 得到改进,在临床诊断和治疗中发挥出越来越重要的作用. 2在心衰鉴别诊断中的作用 心衰患者早期常出现呼吸困难,其症状,体征缺乏特异 性J,与肺部疾病引起的呼吸困难难以鉴别.提高对心衰的 诊断和呼吸困难的鉴别诊断水平一直是临床难.肺动脉 漂浮导管法(PAC)连续血液动力学监测是测定心功能的金 标准,无创血流动力学监测与PAC法具有良好的相关性. 无创血液动力学监测中加速指数(ACI)主要反映心肌收缩力 状态,与容量和后负荷无关,较射血分数值更灵敏更准确.心 排量(co)的变化是机体功能或基础代谢率需求发生重大变 化的早期预警.SV是血流量和心肌收缩变化的早期信号. 射血前期(PEP)表示左心室去极化和左心室射血通过主动脉 瓣需要的时间,收缩时间比(STR)是指心肌电兴奋期与机械 收缩期之间的比率,是反映心泵效率的敏感指标.因心衰导 致呼吸困难的患者,其速度指数(ACI,VI),左心室做功 (LOW)/左心工作指数(LCW1),心脏指数(CO/CI),心搏指数 (SV/SI),左室射血时间(L?汀)较肺源性疾病所致呼吸困难 患者及健康人明显降低,而PEP,STR则明显延长.心衰时, . 心肌收缩功能障碍,每搏做功减少,CO及SV减少,PEP延长因此ACI,?,LCW/LCWI,CO/CI,SV/SI,L?对于心衰具有 重要的诊断意义.系统血管阻力(SVR)/系统血管阻力指 数(SVRI)主要反映机体外周血管舒缩状态,因心衰导致呼吸 困难的患者,其SVR/SVRI明显高于肺源性疾病所致呼吸困 难患者.TFC在呼吸困难中的鉴别意义不大,但对治疗有指 导意义,心源性呼吸困难时,胸液传导性(TFC)增高,提示水 钠潴留明显,可加强利尿措施.肺源性呼吸困难时,TFC增 高,提示合并有胸腔积液J. 3在危重病治疗中的应用 危重患者早期实施液体复苏,根据CO,CI等血液动力 学指标调整输液速度和量,改善循环功能和组织灌注可明显 改善预后.传统的血流动力学指标通常使用中心静脉压和 肺动脉漂浮导管来观察,存在穿刺点感染,血栓,肺梗死,心 律失常等风险.中心静脉压(CVP)主要受右心功能的影响, 而不一定反映左心前负荷.它除了受血容量的影响之外,还 受大血管张力,胸腹腔压力,体循环动脉压,肺血管压力等诸 山东医药2009年第49卷第18期 多因素的影响,单次的CVP测量难以直接反映血容量.而 ,组织灌注和氧合功能进 无创血液动力学系统可以对心,肺 行连续监测,得出同步,连续,即时的生理数据,单独或结合 中心静脉压监测,心脏超声,心肌标志物等指标进行完整而 系统的诊断.及时了解患者的循环功能,指导液体复苏,克 服用药的盲目性,减少并发症的发生.胸阻抗无创血液动力 学监测系统操作简单,快速,无创,费用低廉,可以通过对 CI,SVRI等数据的监测早期发现隐性代偿性休克患者,进行 积极的治疗,改善预后. 多发伤患者应根据是否有活动性出血的情况不同,需采 取不同的早期液体复苏疗法川.部分患者血压,心率虽在 正常范围,但仍然存在内脏器官缺血,缺氧,可能发生多器官 功能障碍综合征(MODS),判断休克复苏的标准应以血流动 力学稳定为基础,以纠正氧代谢紊乱和防止MODS为目 的".对无明显活动性出血的多发伤患者,须鉴别有无隐 性代偿性休克的存在.在脓毒性休克患者中,早期目标指导 性治疗可使患者心脏前负荷,后负荷及心肌收缩力达到最优 化,提高生存的机会,降低病死率.以血流动力学为指导的 早期目标性治疗可以明显改善患者病情,缩短ICU住院时 间,减少住院费用,使血管活性药物的应用更有针对性,更合 理.多发伤患者因为有多个脏器的严重损伤,血流动力学往 往不稳定,需监测血流动力学指标. 对于危重病患者的早期,连续的心血管功能评价有助于 治疗和预后改善.评价内容包括由于创伤导致的严重失血 或体液容量的丢失,特别对液体复苏和血管收剂效果差的病 例.这种评价在急诊时就应该开始,对心肺功能的监测可对 治疗的结果进行评估,有价值的参数有心排量,血压,脉搏氧 饱和度和氧分压.大量临床研究证明,在急诊失血性休克的 早期判断,严重脓毒症早期循环监测,可早期了解心肺功能 和组织灌注状况,对指导治疗和预后评估有重要意义. 4在机械通气模式选择中的应用 危重病患者常合并有严重的心功能障碍及血流动力学 不稳定,而机械通气压力变化又加剧了血流动力学紊乱,将 无创血流动力学监测用于不同模式机械通气患者,评价不同 通气模式对血流动力学的影响.研究机械通气与血流动力 学的相互关系,并给予相应处理,同时应着眼于不同模式对 血流动力学的影响,评估心脏功能对撤机的影响,降低因心 功能衰竭导致撤机失败的发生率.对心功能严重低下者应 在妥善处理机械通气与血流动力学关系的基础上最大限度 地减少对血流动力学的影响,采用适宜模式改善通气质量, 提高撤机成功率. 无创血流动力学监测临床应用也有其局限性,在,bJL, 特殊体形的人群以及主动脉瓣反流,重度高血压或心率> 250[~./min的患者其准确性差,某些休克,高度浮肿或严重 肺气肿的患者电阻抗信号弱,结果不可靠,这些问题还需要 技术改进及临床研究得到解决?.但其简便,无创,持续监 测的特点已使其在急危重救治中应用日益广泛,展示出良好 的应用前景. 参考文献: [1]IkarashiA,NogawaM,TanakaS,eta1.Experimentalandnumero ie-alstudyOnoptimalspot—electrodesarraysintransthoracieelectri. calimpedancecardiography[J].ConfProcIEEEEngMedBiol Sec,2007,22(26):4580-4583. 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