北医正畸病历书写模板[1]

北医正畸病历书写[1] X X 医 院 口 腔 正 畸 科 门 诊 病 历 病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________ 就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 效果:满意 好转 无变化 中断 姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________ 民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________ 住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________ 主诉: 病史: 全身疾患: 鼻咽部疾病:慢性扁桃体炎 慢性鼻炎 不良习惯:吮拇 咬唇(上 下) 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸 偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间 乳牙情况:早失—————— 滞留—————— 龋齿—————— 恒牙情况:早失—————— 龋齿—————— 喂养:母乳 人工 混合 发育:正常 不正常 家族史 体格检查: (1) 精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg (2) 口腔卫生:好 中 差 龋齿—————— 滞留乳牙—————— 早失牙—————— (3)关系:?中性 ?中性偏近中 ?近中尖对尖 ?完全近中 ?近中超过一个牙尖 ?中性偏远中 ?远中尖对尖 ?完全远中 6 6 3 3 ? ? 6 6 3 3 ? ? (5) 前牙覆 :正常 深覆 :?? ?? ?? 咬伤牙龈:+ - (6) 前牙覆盖:正常 深覆盖:?? ?? ?? (7) 牙 : 无 有(————————) ?? ?? ?? (8)牙列拥挤:上牙弓:无 有(???? ??) 下牙弓:无 有(???? ??) (9)牙间隙:上牙弓:无 有 (10)错 牙齿: 反 ———————— 唇颊向———————— 低 位 ———————— 下颌后退:可 否 开 ———————— 舌腭向———————— 高 位 ———————— 对 ———————— 拥 挤———————— 倾 斜 ———————— 锁 ———————— 间 隙———————— 多生牙 ———————— (正.反) 发育不良———————— 扭 转———————— 先天缺失———————— 其他 ———————— ———————— ———————— 上牙弓:对称 不对称 上牙弓:前突 后缩 内收 外展 (11)牙弓: 协调 不协调: 下牙弓:对称 不对称 下牙弓:前突 后缩 内收 外展 上(正 左偏______cm 右偏______cm) 中线 下(正 左偏______cm 右偏______cm) 上(正常 平坦 过陡 反向) 纵 曲线 下(正常 平坦 过陡 反向) (12)齿槽突:上:丰满 欠丰满 凹陷 下:丰满 欠丰满 凹陷 (13)其他:舌体: 舌系带: 粘膜: 软腭: 扁桃体: 面部检查: 对称 颏左偏______cm 颏右偏______cm 面中 1/3:正常 凹陷 过突 面下 1/3:正常 过短 过长 颏唇沟:无 有 明显 开唇露齿:无 有(轻 中 重) 上 :正常 过长 短缩 口唇: 下 :正常 翻卷 关节检查: 开口型(? ? ?) 张口度______指 弹响(无 有) 疼痛(无 有) 模型: 影像检查: (1)全颌曲面断层片:编号:_________ 日期_________ 所见:_______________________________ (2)头颅侧位定位片:无 有(测量分析见表) X线头影测量分析: 测量均值及标准差 测 量 值 替牙期 恒牙期 年 月 日 年 月 日 SNA 82.3?3.5 82.2?4.0 SNB 77.6?2.9 80.1?3.9 ANB 4.7?1.4 2.7?2.0 NP - FH 83.1?3.0 85.4?3.7 NA - PA 10.3?3.2 6.0?4.4 ? - NA(mm) 6.6?1.5 6.7?2.1 ? - NA 22.4?5.2 22.8?5.7 ? - NB(mm) 6.6?1.5 6.7?2.1 ? - NB 32.7?5.0 30.3?5.8 ? - ? 122.0?6.0 125.4?7.9 ? - SN 104.8?5.3 105.7?6.3 MP - SN 35.8?3.6 32.5?5.2 FH - MP 31.8?4.4 31.1?5.6 ? - MP 94.7?5.2 91.6?7.0 Y axis 65.5?2.9 66.3?7.1 Po - NB(mm) 0.2?1.3 1.0?1.5 测量结果分析: 诊断: 因素: 机制: 安氏分类: 设 计 图 医师签名: 家长/患者签名: 年 月 日 病 程 记 录 备注: 如果(牙合)字无法显示，请按照下列步骤造字: 开始——程序, 附件, 造字程序,窗口,参照,输入拼音，分别选择“雅”的“牙”、'给"的“合”,对齐后,编辑,保存字符,输入法链接,选择程序, WINNT\SYSTEM32\SPOOL\drivers\w32x86\3\CNB_1510.TBL,保存,郑码输入法,AAAA(可随意),是,取消退出。