临床医学论文-膝半月板损伤的临床、MRI及关节镜对比研究

临床医学-膝半月板损伤的临床、MRI及关节镜对比研究 【摘要】 比较膝关节半月板损伤的临床、MRI和关节镜诊断,以提高诊断 率。,方法,对本院176例同时行MRI检查及关节镜治疗,且至少临床、MRI或 关节镜之一诊断为半月板损伤的患者MRI及病历资料作回顾性对照分析。以关节 镜诊断为,计算临床和MRI诊断的敏感性、特异性、准确度,应用卡方检验 比较临床和MRI诊断与关节镜诊断的差异。,结果,临床诊断的敏感性、特异性、 准确度分别为79. 3,、26. 3,、73. 8,;临床诊断与关节镜诊断差异有统计 学意义(x2=7. 52,P<0. 01)。MRI诊断的的敏感性、特异性、准确度分别为94. 1,、 92. 9,、93. 4,;MRI对半月板撕裂的诊断与关节镜诊断差异无统计学意义 (x2=0. 375,P>0. 05)。,结论,MRI是诊断半月板破裂极有价值的无创方法, 是膝关节镜术前的重要检查。MRI与临床诊断相结合可提高半月板撕裂伤的诊断 率,避免不必要的关节镜手术。 【关键词】 关节镜 膝关节 半月板 磁共振成像 Abstract:,Objective,To compare the reliability and value of clinical signs, MRI imaging and arthroscopy in management of meniscal tears in order to increase the diagnostic rate.,Method,A retrospective study was done on 176 cases undergoing MRI examination and arthroscopic treatment, and being diagnosed as meniscal injuries in knee joint by any one of the three clinical, MRI or arthroscopic examinations. Using arthroscopic diagnosis as the standard, the sensitivity, specificity. and overall accuracy of clinical diagnosis and MRI were then calculated respectively. Significant differences between arthroscopic diagnosis and clinical diagnosis or MRI diagnosis were analyzed using statistical method of Chisquare test.,Result,The sensitivity, specificity and accuracy of clinical diagnosis were 79.3%,26.3% and 73.8% respectively. There was statistically significant difference between arthroscopic diagnosis and clinical diagnosis. The sensitivity, specificity and accuracy of MRI diagnosis were 94.1%, 92.9% and 93.4% respectively. The difference between arthroscopic diagnosis and MRI diagnosis had no statistically significance and can be used as an important examination before knee arthroscopy.,Conclusion,MRI is a reliable,noninvasive diagnostic tool for meniscal tears and can be used as an important examination before knee arthros copy with MRI examination combining with the clinical signs,diagnotic rate of meniscal tears can be increased. Unnecessary arthroscopic therapy could be avoided. Key words:arthroscopy; knee joint; meniscus; MRI 关节镜检查是诊断膝关节半月板损伤的金标准,磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)以其无创及对组织的高分辨率、对损伤的高敏感性和 特异性等特点己成为继关节镜检查后诊断膝关节半月板损伤的又一重要手段,对 提高半月板损伤的诊断率,避免不必要的关节镜手术具有重要的临床意义。作者 对2000年1月,2006年12月在本院同时行MRI检查及关节镜治疗,且至少临 床、MRI或关节镜之一诊断为半月板损伤的176例患者MRI及病历资料作回顾性对照分析。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 本组176例共183膝,左膝77例,右膝92例,双膝7例。其中男121例,女55例,年龄16,54岁,平均33. 5岁。外伤史者132例。15例合并有前交叉韧带损伤,3例合并有后交叉韧带损伤,47例合并有滑膜炎或皱襞综合征,10例合并有股骨髁软骨骨折。 1. 2 临床诊断 外伤史、关节弹响、关节交锁、麦氏征这四项中有2项以上阳性者临床诊断为膝关节半月板损伤。 1. 3 磁共振检查 采用西门子1. 5 T超导型MRI扫描仪,膝关节表面线圈。层厚3,4 mm,层间距0. 2,0. 4 mm。均作矢状位和冠状位扫描。扫描:自旋回波(SE)序列T1WI:TR=450,500 ms,TE=14 ms,平均次数2次),梯度回波(MED)序列T2*(TR=800~1000 ms,TE=26 ms,翻转角30?,平均次数1次)。矩阵256×256。 1. 4 MRI诊断 参照Mink、Crues、Fischer等半月板损伤的MRI分级,制定半月板MRI诊断标准见表1。表1 半月板MRI诊断标准 1. 5 关节镜诊断治疗 关节镜手术操作采用德国蛇牌关节镜系统,由同一组经验丰富的医师完成,按常规检查顺序进行内外侧半月板前后角、体部的检查,对MRI提示的病损部位给予重点探查,以获得半月板撕裂的准确诊断。同时对损伤的半月板行部分切除、次全切除或全切除术。以Johnson式关节镜病历格式记录。 1. 6 数据处理及统计学分析 应用SPSS 11. 0统计软件进行数据处理。以关节镜诊断为标准,计算临床和MRI诊断的、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值。敏感性=真阳性,(真阳性+假阴性);特异性=真阴性,(真阴性+假阴性);准确度=(真阳性+真阴性),总数;阳性预测值=真阳性,(真阳性+假阳性);阴性预测值=真阴性,(真阴性+假阴性)。应用配对计数资料的卡方检验比较临床和MRI诊断与关节镜诊断的差异。 2 结 果 2. 1 临床诊断、MRI诊断和关节镜诊断结果 结果见表2。关节镜诊断半月板破裂158例、164膝、169个半月板,分别占总数的89. 8,(158,176)、89. 6,(164,183)、46. 2,(169,366)。 表2 关节镜诊断与临床诊断、MRI诊断结果 注:破裂标记为+,未破裂标记为-。下表同。 2. 2 临床诊断与关节镜诊断(膝数)对照分析 结果见表3。临床诊断与关节镜诊断符合率73. 8%,假阳性率9. 7%,假 8%。临床诊断与关节镜诊断差异有统计学意义。表3 半月板关阴性率12. 节镜与临床诊断(膝数)对照分析V=1,x,=7. 52,P<0. 01。 2. 3 MRI诊断与关节镜诊断(个数)对照分析 结果见表4。MRI诊断与关节镜诊断符合率86. 9%,假阳性率5. 9%,假阴性率5. 2%。MRI诊断与关节镜诊断差异无统计学意义(x, =0. 375,P>0. 05:。表4 半月板关节镜与MRI诊断(个数)对照分析关节镜MRI+-总 计+15910169-14183197总计173193366V=1,x, =0. 375,P<0. 05。 2. 4 临床和MRI诊断和敏感性、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值结果见表5。 表5 临床和MRI诊断和敏感性、特异性、准确度、阳性预测值、阴性预测值 3 讨 论 膝关节镜治疗具有重要的意义和价值,除了是准确性较高的膝关节内检查手段,同时也是治疗半月板撕裂的一种疗效较好的微创手术,临床怀疑半月板撕裂 而无明显手术禁忌证患者多需行关节镜手术治疗。术前明确诊断对手术适应 证及手术(修补、部分切除、次全切除、全切除等)的制定都有重要意义。临床症状和体征对膝关节半月板损伤的诊断还是有很高的价值,1,2,,本组临床诊断与关节镜诊断符合率73. 8,,与文献报告结果相近。但这些典型的临床表现的出现往往是在损伤急性期过后,早期由于关节的肿痛明显掩盖了特有症状体征,这也可以解释本组临床诊断假阴性率高的原因。因此需借助MRI影像检查。 MRI诊断半月板撕裂具有很高的准确性和敏感性,2,4,。目前MRI对半月板撕裂的诊断多以矢状面为主,同时结合冠状面,但其对半月板撕裂的具体形态和部位判断较困难。而磁共振诊断显著地影响临床医生的诊断和治疗。MRI显示半月板?-?级病损,在病理上表现为半月板的黏液样变性,而在关节镜下或在大体标本中没有显示明确的半月板裂隙或撕裂,临床意义不大,行关节镜术应慎重,除非有其他需行治疗的病变,以免加重关节损伤和引起并发症。MRI可明确地诊断半月板撕裂,对关节镜术前有指导意义的征象包括:(1)半月板内连续层面出现线形或不规则高信号表达及游离缘或关节面,即?级;(2)半月板形态改变,大部分或全部结构消失,局部呈弥漫性高信号伴有增生性骨关节病和关节软骨破坏缺损时,提示半月板撕裂较严重,即?级;(3)半月板呈弥漫性高信号,低信号关节面显示模糊不清,其在关节镜下多表现为撕裂;(4)当半月板发生桶柄状撕裂时,其撕裂信号可有或无增高,因此不能单独依靠半月板内出现?级信号来诊断,其MRI表现,5,6,为半月板宽度减小,矢状面显示残余的前角或后角变小或截断,信号有或无增高,半月板前(后)角增宽或双半月板前(后)角征,矢状面上出现双前交叉韧带征或双后交叉韧带征;冠状面在通过半月板体部的冠状面未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现,同时可见内移的半月板位于髁间窝交叉韧带旁;(5)盘状半月板或盘状半月板损伤。 MRI为膝关节半月板损伤的诊断提供了依据,但有报告37,根据MRI诊断而采取手术治疗是不需要的,7,。作者在实际工作中通过与关节镜所见的比较研究发现,MRI诊断膝关节半月板损伤有过诊和漏诊的情况。本组假阳性率8. 1,,分析原因有:(1)正常膝关节结构伪影。半月板与关节囊之间有脂肪、滑膜、肌腱和血管等组织结构,呈不均匀的混杂信号,易形成半月板撕裂的假象。需要鉴别的结构包括腘肌腱及其腱鞘、膝横韧带、半月板股骨韧带、冠状韧带以及半月板周围的脂肪滑膜组织和血管结构,8,。(2)半月板外周撕裂已愈合的瘢痕产生的高信号诊断为半月板撕裂伤。(3)半月板变性严重。当半月板整体出现变性,如滑膜炎时关节腔内积液,半月板浸泡于滑液中而过多地吸收滑液或半月板内钙质沉着时,MRI显示的断层病理像容易误认为半月板内的异常信号同表面相通,而镜下并未发现半月板裂伤,此时临床表现的膝关节功能障碍并非半月板病变所致。而假阴性可能的原因包括:(1)MRI扫描技术限制层厚是MRI的重要扫描参数,5 mm扫描层厚会遗漏半月板边缘撕裂;(2)部分容积效应的影响,MRI扫描有间隔,小的撕裂会被漏掉;(3)成像平面平行的撕裂。半月板损伤较严重如桶柄状裂、复杂破裂、盘状半月板破裂等时,MRI影像表现较为特殊、诊断有一定难度,6,。从作者的研究分析看出,临床诊断与MRI诊断结合,能够提高半月板损伤的诊断率,为膝关节镜术前提供重要参考,能避免病人不必要的关节镜手术的创伤,以及查找导致膝关节病症的真正病因。 【参考文献】 ,1, 赵汉平,孙 磊,李佩佳〃临床检查对半月板损伤的诊断价值,J,〃中 国矫形外科杂志,2002,9(7):643-645〃 ,2, Ryzewicz M,Peterson B,Siparsky PN,et al〃The diagnosis of meniscus tears:the role of MRI and clinical examination,J,〃Clin Orthop,2007,455: 123-133〃 ,3, Esmaili Jah AA,Keyhani S,Zarei R,et al〃Accuracy of MRI incomparison with clinical and arthroscopic findings in ligamentous and meniscal injuries of the knee,J,〃Acta Orthop Belg,2005,71(2):189-196〃 ,4, Vande Berg BC,Malghem J,Poilvache P,et al〃Meniscal tears with fragments displaced in notch and recesses of knee:MR imaging with arthroscopic comparison,J,〃Radiology,2005,234(3):842-850〃 ,5, Aydingoz U,Firat AK,Atay OA,et al〃MR imaging of meniscal bucket handle tears: a review of signs and their relation to arthroscopic classification,J,. 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