老年心脏介入手术后多脏器功能衰竭22例分析

老年心脏介入手术后多脏器功能衰竭22例分析 老年心脏介入手术后多脏器功能衰竭22例 分析 广东医学2002年10月第23卷第1o期 老年心脏介入手术后多脏器功能衰竭22例分析 俞宙梁化达肖兵 广州军区广州总医院CCU(广州r510010) 【摘要】目的分析老年人心脏介入手术后MOFE的发病机制,危险因素,提出防治措施.方法统计22例老年 人行心脏介入手术后发生MOFE的有关指标.结果22例死亡15例,平均年龄70.1岁,平均衰竭器官3.o5个,病死率 68.2%,4个以上器官衰竭者100%死亡;呼吸衰竭占第一位(76.2%),心衰(66.7%),肾衰(61.9%)分别占第二,三位:病 死率与受累器官的多少呈线性关系,受累器官越多,年龄越大,病死率越高;术后至首发器官衰竭的时间平均为47d, 最快为0.5d.结论老年人心脏介入手术后应重点预防感染,急性呼吸衰竭和心脏并发症等常见MOFE的诱因. 【关键词】老年人心脏介入手术多脏器功能衰竭综合征 老年多脏器功能衰竭综合征(MOFE)是有别于一般 MOF的独立临床综合征_1J,不仅器官衰竭数量多,且病死 率高,达35%,100%_2J,预后极差.本文回顾分析了22 例心脏介入手术后MOFE病例,对其发病机制,危险因素 及防治措施等提出讨论,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组22例,来自本院1989年9月至 2002年5月问行心脏介入手术的?60岁住院患者,术 中,术后发生并发症致新的脏器功能衰竭,符合MOF诊 断_3J.男12例,女10例;年龄60,83岁,平均(73.2 ?6.8)岁.介人手术包括:经皮冠状动脉内介人手术 (PCI),起搏器安置术,二尖瓣球囊扩张术,射频消融术 等.MOFE器官衰竭种类见表1. 表122例MOFE患者器官衰竭的种类 1.2诱发因素手术相关并发症:急性t5肌梗死,t5衰, 出血,休克及心律失常等. 1.3其他原因包括受凉,感冒后肺部感染,不明原因 肺部感染,其他部位感染,肾衰,术后低血压,低血容量, 脑梗死等. 2结果 2.1MOFE患者的病死率与受累器官的关系病死率与 受累器官的多少呈线性关系,受累器官越多,病死率越 高,年龄越大,病死率越高.22例中,死亡15例,平均年 ? 1013? ,平均衰竭器官3.05个,病死率68.2%,4个以 龄7O.1岁 上器官衰竭者100%死亡.见表2. 表222例MOFE患者的病死率与受累器官的关系例(%) 2.2临床转归合并各种脏器功能衰竭情况中,呼吸衰 竭占第一位(76.2%),心衰(66.7%),肾衰(61.9%)占第 二,三位,见表1.本组病例术后至首发器官衰竭的时间 平均为4.7d,介人手术t5脏并发症临床出现时间最快为 0.5d,其他见表3. 表322例MOFE首先发生衰竭的器官及时间 *部分患者有时2个甚至3个器官几乎f司时衰竭 3讨论 我们的研究表明,MOFE患者的病死率与年龄,受累 器官的多少呈线性关系,受累器官越多,病死率越高,年 龄越大,病死率越高.22例中,死亡15例,平均年龄70.1 岁,平均衰竭器官3.05个,总病死率68.2%,4个以上器 官衰竭者100%死亡.其中肾衰在决定患者的病死率中 起重要作用,22例中有14例合并肾衰,除5例成活外,余 均死亡. MOFE的危险因素是感染,这是老年人患病和死亡的 主要原因,MOFE的诱因以肺部感染占第一位(76.2%), 这是因为老年人肺活量低,大多数患有慢性肺部疾患,在 ' l0l4' 免疫功能低下的情况下,术后强制性卧床,排痰不畅,术 后探视人多,病区管理不严,患者自由出入,探视,陪护人 员流动频繁,加上空气不流通,病室地面消毒不严格,均 增加了呼吸道新的感染机会.此外,查体或器械检查中 (如胸片,心电图等),胸部暴露时间长或反复暴露,亦易 增加呼吸道新的感染机会. 在MOVE预防方面,应重点预防感染,急性呼吸衰竭 和心脏并发症等.预防的关键在于阻止病程由单一脏器 衰竭向多脏器衰竭的恶性转化lL4j.本组患者呈序贯发病 者为90.5%,所以凡出现急性单脏器功能衰竭时应视为 MOVE启动阶段,尤其是呼吸功能障碍时.预防的原则是 早期重点预防心脏并发症,尽量减轻低氧血症的程度和 缩短重要脏器组织受累时间,恢复正常灌流.避免过剧 的抗体应激反应及内源性炎症介质的激活,控制液体及 营养的丢失及败血症释出的各种有害介质或因子J.本 组各脏器发生功能衰竭的频度依次为肺(50%),心血管 (36.4%),肾(22.7%),脑(4.5%),临床需重点监测.术 后5,12d主要预防呼吸,肾,胃肠道功能衰竭,而术后 10,25d主要预防肝及凝血系统,中枢神经系统功能衰 竭. 预后因素分析,本组病死率为68.2%(15/22),年龄 是一个判断预后的独立指标,是心脏介入手术围手术期 矩形髓内钉治疗胫骨中下1/3骨折 Gl姗2d0IlgMedicalJournaloct.2002,Vo1.23,No.10 特别是住院期死亡的主要危险因素,且年龄越高,风险越 大6.本组MOVE病死率特别与术后肺,心,肾功能衰竭 有显着关系.另外,病死率也与与手术种类,心肺代偿能 力,病情控制时间的长短,诱发因素的强弱,脏器功能损 伤程度和医疗水平等相关.临床工作者应重视MOVE的 临床表现,以便早期识别MOVE,设法制止它的发展,防治 重点在于阻止病程由单一脏器衰竭向多脏器衰竭的恶性 转化,从而降低MOVE的病死率. 参考文献 实用老年医学,1994,8(1):4 1王士雯.MOFE临床特征. 2ZimmerrmnJE,KhanSWA,SunX,eta1.Severitysunifieafionandoutcome predictionforulfisystemorganfailureanddysfimctJon.WordJSurg,1996, 20:401 3陈德昌.多脏器功能衰竭综合症的诊断与发病机理探讨.中华医学 杂志,1988,68:226 4CarricoCJ,MeakinsJJ,MarshallJC,eta1.Multipleorganfailuresyndrome. ArchSurg,1986.121:196 5MartinLF,McBoothFV,ReinesHI),eta1.Stressulcersandorganfailurein intubatedpatientsinsurgicalintensiveCareunits.AnnSurg,1992,215:332 6TacldeiCTG,WeintraubWS,DouglasJS,eta1.Influence0fageOI1outcome afteTpercutaneousu'ansluminalcoronaryangioplasty.AmJCardiol,1999,84: 245 (收稿日期:2O02一嘴一28) 许衍挺李忠辉 广东省东莞市道浯医院外科(523176);广东省东莞市虎门医院骨科(523902) 自1994年下半年以来,我们采用矩 形髓内钉内固定治疗胫骨中下1/3骨折 27例,取得满意疗效,现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料本组27例胫骨骨折,男 20例,女7例;年龄19—54岁.左胫骨10 例,右胫骨17例;闭合性骨折19例,开放 性骨折8例.骨折类型:横断型8例,斜 型骨折7例,粉碎型骨折12例,骨折端距 胫骨远端关节5,10cm. 1.2手术方法所使用矩形钉为吴岳嵩 设计的可屈形髓内钉.连续硬膜外麻, 取仰卧位,以骨折端为中心作长5cm左 右前外侧纵形皮肤切口,逐层切开,清理 骨折端积血及嵌插的软组织,骨膜不剥 离或尽量少剥离,然后在胫骨内外髁部 分别作2cm长皮肤纵形切口,切开皮下, 筋膜及骨膜,显露胫骨内,外髁骨皮质, 用骨凿在内,外侧髁开一约0.3cmx1cm 骨窗,然后将2枚矩形钉同步向胫骨干髓 腔打入,当钉尖刚好到达骨折近端髓腔 时,骨折两端进行复位后继续将矩形钉 打入远端髓腔,钉尾在骨窗外留1cm. 检查骨折复位情况及稳定性,满意后逐 层缝合切口.术毕可进行膝关节伸,屈 活动,一个月后扶拐下地行走. 1.3治疗结果27例中有3例术后稳定 欠佳,加用石膏托外固定.术后x线复 查见前后成角3—10~,无侧方成角.24 例经过半年以上随防,膝,踝关节功能良 好,骨折愈合时间8,11周,未出现钉体 滑出及断钉现象. 2讨论 2.1矩形钉内固定机理两矩形钉从胫 骨内,外髁进入髓腔,打入过程中胫骨髁 对钉制约,钉尖必然沿着各自对侧皮质 骨髓内向下滑行,迫使矩形钉各自反弹 弯曲,形成3个点固定的"X"形分布于胫 骨下端髓腔中,力学分布比较合理,与胫 骨下段解剖特征一致. 2.2矩形钉内固定治疗胫骨中下1/3骨 折的优越性胫骨骨折使用的内固定材 带锁髓内 料不少,比如钢板,Ender氏钉, 针等.由于钢板内固定需剥离较多骨 膜,本来胫骨中下段血运较差,钢板的使 用加重了胫骨血运的破坏,所以钢板术 后引起骨折延迟愈合或不愈合的机会较 大.而Ender针的固定作用欠坚强,术后 一 般需加用外固定,不能进行早期活动, 目前很少运用.带锁髓内钉是目前运用 较多的,具有固定可靠,早期可进行 功能锻炼,比较符合人体生物力学的要 求,但也存在着价格昂贵,操作较繁琐, 对设备配置高的缺点,在基层医院 推广有一定难度.而矩形钉来源广,价 格低,操作简单,固定效果确定,符合人 体生物力学特点,术后能早期功能锻炼, 很适合在基层医院开展.因此我们认为 矩形钉是胫骨中下1/3骨折内固定的理 想材料. (收稿日期:2O02—07—29)