【2011年版】乳腺良性肿瘤临床路径

【2011年版】乳腺良性肿瘤临床路径 乳腺良性肿瘤临床路径 ,2011年版, 一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤,ICD-10:D24, 行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术,ICD-9-CM-3:85.21,。 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2006年12月～第1版,～本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。 1.症状:乳房肿物～乳头溢液或溢血。 2.体征:乳房单发或多发肿物～质地中等～表面光滑～有活动度,边界清楚～可呈分叶状,挤压乳晕周围～病变乳管可出现溢液。 3.影像学检查:B超和钼靶检查。 4.病理检查:乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。 ,三,治疗的选择。 根据《临床技术操作-普通外科分册》,中华医学会编著～人民军医出版社～2007年1月～第1版,。 1.乳房肿物切除术:体检可扪及的乳房肿物。 2.乳腺病变导管切除术:适合乳管内乳头状瘤。 ,四,标准住院日为3-5天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病～但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备1-2天。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规, ,2,肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,3,心电图、胸部X线检查, ,4,乳腺彩超及术前定位。 2.根据患者病情可选择: ,1,钼靶检查, ,2,乳头溢液时行乳管镜检查, ,3,肺功能、超声心动图等。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。 ,八,手术日为入院2-3天。 1.麻醉方式:局麻,必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉,。 2.手术方式:乳腺肿物切除术或病变导管切除术。 3.术中用药:麻醉常规用药。 4.手术内固定物:无。 5.输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理学检查,视术中情况行术中冰 冻病理检查,。 ,九,术后住院恢复1天。 1.必须复查的检查项目:血常规。 2.术后用药: 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医 发〔2004〕285号,执行。通常不需预防用抗菌药物。 3.严密观察有无出血等并发症～并作相应处理。 ,十,出院标准。 1.伤口愈合好:无积血～无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 ,十一,变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症～需要进行相关的诊断和治疗。 2. 病理报告为恶性病变～需要按照乳腺癌进入相应路 径治疗。 二、乳腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为乳腺良性肿瘤(ICD-10:D24) 行乳腺肿物切除术或病变导管切除术(ICD-9-CM-3:85.21) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 5 天 住院第2天 住院第1天 日期 (手术准备日) ? 询问病史及体格检查 ? 手术医嘱 ? 完成住院病历和首次病程记? 上级医师查房 录 ? 完成术前准备与术前评估 主 ? 开检查检验单 ? 根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案 要 ? 上级医师查房 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 初步确定诊治方案和特殊检? 住院医师完成上级医师查房、术前小结 疗 查项目 ? 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意工 事项等) 作 ? 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、 输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 ? 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科二或三级护理常规 ? 外科护理常规 ? 饮食:根据患者情况而定 ? 二或三级护理 ? 患者既往基础用药 ? 饮食 临时医嘱: ? 患者既往基础用药 重 ? 血常规+血型、尿常规 临时医嘱: 点 ? 凝血功能、血电解质、肝肾功? 术前医嘱: 医 能、感染性疾病筛查 ? 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行 嘱 ? 心电图、胸部X线检查 ? 乳腺肿物切除术/病变导管切除术 ? 乳腺彩超、钼靶摄片 ? 术前禁食水 ? 必要时行血气分析、肺功能、? 药敏试验 超声心动图 ? 备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 ? 麻醉前用药(术前30min) ? 入院介绍 ? 健康教育 ? 入院评估 ? 饮食:术前禁食、禁饮 ? 静脉抽血 ? 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 主要 ? 健康教育 ? 告知患者及家属手术流程及注意事项 护理 ? 饮食指导 ? 手术备皮、药敏试验 工作 ? 病人相关检查配合的指导 ? 术前手术物品准备 ? 执行入院后医嘱 ? 促进睡眠(环境、药物) ? 心理支持 ? 心理支持 病情? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第3天(手术日) 住院第4天 住院第5天 日期 (术后第1日) (术后第2日，出院日) 术前与术中 术后 ? 上级医师查房 ? 送病人入手术室 ? 麻醉医师完成麻醉? 上级医师查房 ? 明确是否符合出院标准 ? 麻醉准备，监测生记录 ? 住院医师完成常 ? 完成出院记录、病案首命体征 ? 完成术后首次病程规病程记录 主 页、出院证明书等 ? 施行手术 记录 ? 必要时进行相关要 ? 出入院处 ? 解剖标本，送病理? 完成手术记录 特殊检查 诊 ? 通知患者及家属 检查 ? 向患者及家属说明? 向患者告知出院后注意疗 手术情况 事项，如康复、返工 院复诊、后续治疗，及作 相关并发症的处理等 ? 出院小结、诊断证明书 及出院须知交予患者 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 按相应麻醉术后护? 禁食水 ? 二或三级护理(视? 切口换药(酌情) 理 情况) 出院医嘱: ? 饮食(禁食水6小临时医嘱: ? 出院后相关用药 重 时，全麻后) ? 术前0.5小时使用临时医嘱: ? 伤口门诊拆线 ? 心电监测6小时(全 抗菌药物 点 麻后) ? 液体治疗 临时医嘱: ? 酌情镇痛 ? 相应治疗(视情况) 医 ? 观察术后病情变化 ? 观察创口出血及引嘱 流情况 ? 给予术后饮食指导 ? 指导并协助术后活 动 ? 术后活动:按相应麻? 健康教育 ? 体位与活动:自主? 出院指导 醉采取体位，指导并? 术前更衣 体位 ? 办理出院手续 协助术后活动 ? 饮食指导:禁饮、? 观察患者情况 ? 复诊时间 ? 全麻后禁食、禁饮6禁食 ? 协助生活护理 ? 作息、饮食、活动 主要 小时 ? 指导术前注射麻醉? 心理支持(病人及? 服药指导 ? 密切观察患者情况 护理 用药后注意事项 家属) ? 日常保健 ? 疼痛护理 工作 ? 安排陪送病人入手? 康复指导(运动指? 清洁卫生 ? 生活护理 ? 术后饮食指导 术室 导、功能锻炼) ? 疾病知识 ? 心理支持(病人及家? 心理支持 属) 病情? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: ? 无 ? 有，原因: 变异1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名