【word】 原发性十二指肠乳头癌的临床诊治分析

【word】 原发性十二指肠乳头癌的临床诊治 原发性十二指肠乳头癌的临床诊治分析 ? 临床论着?ClinicaIArticle? 原发性十二指肠乳头癌的临床诊治分析 孙念峰张建良傅勤烨 山东大学第二医院普外科(山东济南250033) 【摘要】目的:探讨十二指肠乳头癌的早期诊断及治疗效果.:回顾性分析收治的36例经手术及病理 组织学检查确诊的十二指肠乳头癌患者的I资料.十二指肠乳头癌主要以进行性无痛性黄疸(27例), Z_E部隐痛(6例)及上消化道出血(3例)为首发临床表现.术前纤维十二指肠镜,ERCP,MRCP,B超 及CT检查确诊率分别为93.5%,100.0%,85.7%,86.1%和72.7%.结果:23例行胰十二指肠切除术 (Child术).11例行十二指肠乳头癌局部切除术.2例行姑息性胆肠吻合术.36例均行病理组织学检 查,切缘均无癌残存.Child术及局部切除术术后的3年生存率分别为42.3%和45.1%;5年生存率 分别为30.6%和34.2%.结论:纤维十二指肠镜检查,ERCP和MRCP是诊断十二指肠乳头癌的有效 方法,早期诊断,选择合理的手术方式是治疗的关键. 【关键词】十二指肠肿瘤?诊断?外科治疗 【中图分类号】R735.31 【文献标识码】A 【文章编号】1O09—9905(2008)02—0121—03 SUNNian-feng,ZHANGJian-liang,FUQin-ye G=EI孵,届幽曙Un/vas/ty25辑 【ABSTRACT】o矗—孵n瞅 Tostudytheearlydiagnosisandtreatmentofdu0denalpapillacarcino- ma.朋fe蛆旧d髓 TheclinicaIdataof36patientswithduodenaIpapillacarcinomawereanalyzedretro- spectively.whichhadbeenconfirmedbyoperationandpathology.Panessjaundice(27cases). discomfortofupperabdomen(6cases)andhemorrhageofupperdigestivetract(3cases)werethe maininitiaIclinicaIsymptoms.Thecorrectdiagnosticratesforpreoperativeexaminationswere: duodenoendoscopyin93.5%.ERCPin100.0%,MRCPin85.7%,BUSin86.%andCTin72.7%of case~.嗣聃It封 Twenty—threecasesunderwentpancreatoduodenectomy,11casesreceivedIo caI resection.and2casesunderwentcholecystojejunostomy.AIIpatientshadbee nexaminedby pathology,edgeofthesamplehadnotanycarcinomacel1.The3-yearsurvivalr ateofChildoperation andIocaIresectionwere42.3%and45.1%respectively,andthe5一 yearsurvivaIrateswas30.6% and34.2%respectively.Cb船 eh1.1on?,Duodenoendoscopy,ERCPandMRCPwerethemajoref— fectivediagnosticmethodsforduodenaIpapillacarcinoma.Earlydiagnosisa ndselectionofrationaI operationwerethekeyforthetreatment. 【KEYWORDS】DuodenaINeoplasms?Diagnosis?Surgicaltreatment 【作者简介】孙念峰(1970—12,),男,博士,主治医师,研究方向:胃肠 道肿瘤的基础和临床研究. Tel:E——mail:sunnianfeng@163.corn 121 122 中国现代普通外科进展2008年4月第11卷第2期 十二指肠乳头癌临床较少见.仅占消化系统恶 性肿瘤的1%.早期十二指肠乳头癌常用的手术方 式包括胰十二指肠切除(Child)术和肿瘤局部切除 术.Child术对患者的创伤大,并发症发生率高,而局 部切除术难以对肿瘤行根治性切除,术后易复发. 本研究就十二指肠乳头癌的临床表现,诊断及外科 治疗进行探讨,以提高诊治水平. 1资料与方法 1.1一般资料收集我院1997年9月一2007年8 月手术治疗的病理组织学检查确诊的十二指肠乳 头癌患者36例,其中男21例.女15例.年龄41, 78岁,平均年龄58.2岁.肿瘤均发生在十二指肠乳 头部位.伴有合并症者15例,其中心脏病7例,糖 尿病3例,胆汁性肝硬化2例,慢性支气管炎并肺气 肿2例.哮喘1例. 1.2l临床表现及术前诊断本组病例的首发症状 为黄疸27例,上腹部隐痛6例,上消化道出血3 例.全组实施纤维十二指肠镜检查31例次,确诊 29例,诊断准确率为93.5%;逆行性胰胆管造影 (ERCP)22例次,全部(100%)确诊;磁共振胆胰 管显像(MRCP)7例,确诊6例(85.7%).36例均行 B超检查,其中31例显示肝内,外胆管扩张,提示 低位胆道梗阻(86.1%).33例行CT检查,其中24 例提示低位胆道梗阻并发现十二指肠降段占位病 变(72.7%). 1.3手术方式本组病例行Child术23例 (63.9%),行十二指肠乳头癌局部切除术ll例 (30.6%):因肿瘤广泛转移无法根治性切除而行姑 息性胆一肠吻合术2例(5.6%). 2结果 2.1病理组织学检查结果乳头状腺癌14例,乳 头管状腺癌ll例,管状腺癌4例,腺癌5例,乳头状 和乳头管状腺瘤局部癌变2例.全组均行切缘病理 组织学检查,均未见癌细胞,其中1例行局部切除 术后检查切缘有癌残存,改行Child术.9例伴淋巴 转移. 2.2手术并发症及处理结果本组无术中死亡病 例.Child术后发生并发症8例,发生率为34.8% (8/23),包括胰瘘5例,腹腔及切口感染2例,出血 l例.对症状较轻的4例胰瘘经腹腔双套管持续冲 洗结合静脉滴入生长激素释放抑制激素治疗2,3 周后痊愈:l例胰瘘及l例术后持续高热患者,考 虑腹腔感染,行第2次剖腹探查术,术后痊愈.腹腔 感染患者术中发现为胆管一空肠吻合口瘘,给予腹 腔冲洗及局部放置双套管持续冲洗,处理后痊愈. 此外,1例切口感染患者经换药及局部理疗后痊愈; l例胃应激性溃疡出血,经内科治疗痊愈.十二指肠 乳头癌局部切除术后发生腹腔感染1例.发生率为 9.09%(1/11),经腹腔双套管持续冲洗结合静脉滴入 生长激素释放抑制激素后痊愈. 2.3随访本组3l例患者获随访,随访率为86.1% (31/36).Child术及局部切除术后的3年生存率分 别为42-3%和45.1%;5年生存率分别为30.6%和 34.2%.2例姑息性胆肠吻合术患者分别于术后4个 月和9个月死于肿瘤广泛转移. 3讨论 3.1十二指肠乳头癌的诊断及手术方式选择十 二指肠乳头癌是较少见的肿瘤,在所有消化系统恶 性肿瘤中,十二指肠乳头癌不到1%.但是,在壶腹周 围恶性肿瘤中,十二指肠乳头癌占第2位,且有逐年 增加趋势n].十二指肠乳头癌由于病变位置特殊,一 般早期即可引起胆道下段梗阻症状,临床表现为进 行性无痛性黄疸.本组病例中75.0%(27/36)以黄 疸为首发症状.B超,CT及MRCP检查可对十二指 肠乳头癌起筛选作用,通过ERCP,十二指肠镜及乳 头部检查确诊.随着MRCP技术的开展,MRCP在 乳头癌定性及定位诊断中显示明显优势:1)能准 确显示梗阻部位,如胆管或胰管同时扩张即可明确 乳头部梗阻:2)无需应用具有潜在危险性的造影剂; 3)无创伤性,无严重并发症,技术操作无依赖性_2_.但 其缺点是对于肿瘤直径<lcm,胆管下段未完全梗 阻的患者难以找到直接证据. 十二指肠乳头癌确诊后,手术切除是目前最有 效的治疗方式.治疗常采用Child术和肿瘤局部切 除术.目前多数研究提倡行Child术],胰十二指肠 切除术是目前唯一治愈十二指肠乳头癌的方法.术 前需要纠正贫血及低蛋白血症,合并黄疸者于术前 肌肉注射维生素K.可以改善凝血功能.本组27例 合并黄疸的患者于术前肌肉注射维生素K.,术中 证实可以减少术野渗血.十二指肠乳头癌以直接浸 润邻近脏器和淋巴转移为主,浸润转移和肿瘤大小 无明显关系,存在”跳跃”转移的生物学特性,所以 Child手术是十二指肠乳头癌的首选术式.有文献报 道其5年生存率为25%,37%c. l899年Halsted首次发表局部切除治疗十二指 肠乳头癌的.手术时术者应熟悉胰胆管局部 解剖,明确胰胆管开口形式,这对术中胰胆肠成形有 重要意义.局部切除术创伤小,切除范围小,手术合 孙念峰,等.原发性十二指肠乳头癌的临床诊治分析 并症及死亡率相对较低,因此受到外科医生的重视. 研究发现,与胰十二指肠切除术相比,局部切除术虽 然肿瘤切除不彻底,但二者的生存曲线差异无统计学 意义E81(P>O.05);Bottger等研究结果显示Vater壶 腹癌局部切除术后5年生存率为35%.但局部切除 术无法清除淋巴结,肿瘤术后易复发,故需慎重选 择适应证.本组手术并发症的发生率仅为9.09%, 明显低于Child术的34.8%.结合文献_l0及本组局 部切除手术经验,笔者认为十二指肠乳头癌局部切 除术适应证为:1)肿瘤直径<2cm,且分化程度高 或良性肿瘤局灶恶变,术中肿瘤切除后切缘病理活 组织检查阴性,无淋巴结及远隔脏器转移:2)高龄 或周身情况不允许行胰十二指肠切除术的高危因 素患者.乳头癌局部切除术的效果与手术切除范 围,肿瘤大小,浸润程度,浸润范围,组织学类型,分 化程度和有无淋巴转移有关. 无法切除的十二指肠乳头癌只能接受姑息性疗 法,目的是解决因肿瘤引起的梗阻性黄疸及胃出口 梗阻,改善患者的生活质量.姑息性疗法包括:1)胆 总管空肠吻合术及胃空肠吻合术;2)内镜植入胆管 或十二指肠支架;3)经皮,经肝以介入方法放置胆管 引流或植入支架.本组行姑息性胆一肠吻合术2例, 分别于术后4个月和9个月死于肿瘤广泛转移. 3.2十二指肠乳头癌术后常见并发症Child术不 但能完整切除肿瘤,彻底清除肝十二指肠韧带和胰 腺周围淋巴结,而且还可以避免因肿瘤生长,糜烂, 消化道出血引起的并发症及肿瘤转移引起的顽固 性疼痛,能够提高患者生存质量.较严重的并发症 包括:胰瘘,胆瘘和腹腔内出血等,有研究报道十二 指肠乳头癌行胰十二指肠切除后,并发症发生率为 17-4%.随着经验的累积,医疗技术及手术前后 的进步,术后并发症和死亡率大大降低,资料显示 上述三项较严重的并发症发生率下降至11,6%_l. 乳头癌局部切除术常见并发症有:胆瘘,胰瘘, 坏死性胰腺炎,胃排空障碍与十二指肠梗阻,腹腔 与消化道出血和腹腔内感染与脓肿_l2].针对这些并 发症,笔者认为手术时应注意以下几点:1)熟悉十二 指肠乳头周围局部解剖,胆胰管开口与十二指肠之 间的相互关系.2)胆管与十二指肠后壁及胰管切开 壁与胆管缝合时,不能夹杂胰腺组织.3)十二指肠降 部前壁纵形切开5~6cm,不宜过长.由于浆膜下血 供丰富,需要严格止血,以防止血肿形成影响愈合 导致术后发生十二指肠瘘.4)局部切除的关键是切 缘无癌环乳头切除,切缘距肿瘤至少1.0cm,以减少 术后复发.胆管与胰管开口整形时用5—0可吸收线 间断缝合,使胆胰管末端与十二指肠后壁严密缝合, 完全上皮化;同时胆胰管内放置引流管,避免术后 胆,胰瘘及吻合口狭窄等并发症.5)术中常规做肠, 胆管,胰管三处切缘冷冻病理组织学检查,若发现 肿瘤细胞残留,则应扩大切除范围或改行Child手 术.6)术中可经乳头逆行插管以判断肿瘤与乳头和 胆道的关系,如有黄疸且插管困难,可切开胆总管, 经胆道内置管以显露十二指肠乳头 参考文献 【l】刘允怡,赖俊雄.十二指肠乳头癌….腹部外科,2005,18(3):134一 l35. 【2】KojI,YamaguchI,ChijiWA,eta1.Comparisonofendoscopicl~tro- gradeandmagneticl~sonancecholangiopancreatiographyinthesu唱i— caldiagnosisofpancreaticdisease[J].AmJSurg,1998,175:203-208. 【3】SpiraIA,GhaziA,WolffWI.Primaryadenocarcinomaoftheduode— num[J].Cancer,l977,39(4):1721—1726. 【4】LaiEC,DotyJE,IrvingC,eta1.Primaryadenocarcinomaofduode— num:analysisofsurvival【J].WorldJ斯碍l988,12(5):695-699. 【5】原春辉,刘永峰,何三光.原发性十二指肠肿瘤86例的诊断和治 疗【J].中国普通外科杂志,2005,14(10):757—759. 【6】杜晓辉,李荣,宋少柏,等.原发性十二指肠癌101例的诊断和治 疗 【J].中华胃肠外科杂志,2003,6(4):217-219. 【7】SpertiC,PasqualiC,PiccoliA,eta1.Radicalresectionforampullary termresults[J].B,.,s”1994,81(5):668—671. carcinoma:ng— 【8】NakaiT,KoHK,KawabeT,eta1.Importanceofmieroperinuralin— vasionasaprognosticfactorinampulla~carcinoma【J].BrJSurg, 1997,84(10):1399—1401. 【9】BottgerTC,BoddinJ,HeintzA,eta1.Clinicpathologicstudyforthe assessmentofresectionforampullarycarcinoma【J].WorldJSurg, 1997,22(4):379—383. 『l0】李明杰,郑英健,何涛.局部切除术治疗十二指肠乳头肿瘤【J].中 国普通外科杂志,2004,l3(6):432—437. 【ll】孟翔凌,朱化刚,杨文奇,等.十二指肠乳头癌53例治疗体会【J].中 华肝胆外科杂志,2003,9(3):189—190. 『l2】欧阳才国,黄晓强.十二指肠乳头癌局部切除术后l8例并发症分 析[J】.中国实用外科杂志,2002,22(12):734-736. (收稿日期:2007—11-08)