突发事件报告卡

突发事件报告卡 附件2 突发公共卫生事件相关信息报告卡 初步报告 进程报告, 次, 结案报告 填报单位,盖章,: 填报日期: 年 月 日 时 分 报告人: 联系电话: 事件名称: 信息类别:1、传染病,2、食物中毒,3、职业中毒,4、其它中毒事件,5、环境卫生,6、免疫接种7、群体性不明原因疾病,8、医疗机构内感染,9、放射性卫生,10、其它公共卫生 突发事件等级:1、特别重大, 2、重大,3、较大,4、一般, 5、未分级, 6、非突发公共事件 初步诊断: 初步诊断时间: 年 月 日 订正诊断: 订正诊断时间: 年 月 日 确认分级时间: 年 月 日 订正分级时间: 年 月 日 报告地区: 省 市 县,区, 发生地区: 省 市 县,区, 乡,镇, 详细地点: 事件发生场所:1、学校, 2、医疗卫生机构,3、家庭,4、宾馆饭店写字楼,5、餐饮服务单位,6、交通运输工具,7、菜场、商场或超市,8、车站、码头或机场,9、党政机关办公场所,10、企事业单位办公场所,11、大型厂矿企业生产场所,12、中小型厂矿企业生产场所,13、城市住宅小区,14、城市其它 公共场所,15、农村村庄,16、农村农田野外,17、其它重要公共场所,18、如 是医疗卫生机构～则:,1,类别:?公办医疗机构,?疾病预防控制机构,?采 供血机构,?检验检疫机构,?其它及私立机构,,2,感染部门:?病房, ? 手术室,?门诊,?化验室,?药房,?办公室, ?治疗室, ?特殊检查室, ?其他场所,19、如是学校～则类别:(1)托幼机构,,2,,,3,中学,,4, 大、中专院校,,5,综合类学校,,6,其它 事件信息来源:1、属地医疗机构,2、外地医疗机构,3、报纸,4、电视,5、特服号电话120,6、互联网,7、市民电话报告,8、上门直接报告,9、本 系统自动预警产生,10、广播,11、填报单位人员目睹,12、其它 1 事件信息来源详细: 事件波及的地域范围: 新报告病例数 新报告死亡数 排除病例数 重症病例数 累计报告病例数 累计报告死亡数 事件发生时间: 年 月 日 时 分 接到报告时间: 年 月 日 时 分 首例病人发病时间: 年 月 日 时 分 撁例病人发病时间: 年 月 日 时 分 主要症状:1、呼吸道症状,2、胃肠道症状,3、神经系统症状,4、皮肤粘 摼症状,5、精神症状,6、其它: 主要体征: 主要措施与效果: 其它相关信息: 注:请在相应选项处划“〇” 2 3