椎动脉狭窄或闭塞的TCD诊断和临床应用

椎动脉狭窄或闭塞的TCD诊断和临床应用 265第八章椎动脉狭窄或闭塞的TCD诊断和临床应用椎动脉很长从SubA发出后经颈椎横突孔然后绕行环枢椎入颅再行走很长一段后两侧合并成BA。VA不但行程很长而且变异多因此诊断VA狭窄或闭塞一直是TCD诊断技术中的难点。在实践中我们发现如果进行VA颅内段和颅外段多部位检查能增加对VA病变的检出率和准确性因此我们将VA颅内和颅外段闭塞性病变放在一起讨论。第一节VA狭窄和闭塞的TCD诊断一、VA颅内段狭窄颅内段血流速度增快Vsgt100cm/s频谱紊乱符合狭窄频谱改变。当颅内动脉重度狭窄时不仅狭窄部位出现明显血流速度增快和更紊乱的频谱狭窄近端及同侧VA起始段和同侧VA环枢段出现血流速度减慢阻力增高。更多时候检测狭窄近端血流的目的是为了区分狭窄是哪一侧VA走行变异很大有时很难确定左右此时起始部和环枢段血流频谱能给你某些提示。二、VA起始段狭窄VA起始部狭窄时的TCD表现分直接和间接改变。直接改变是在狭窄部位血流速度增快频谱紊乱间接改变双侧VA环枢段及颅内段不对称狭窄侧血流速度减慢伴或不伴搏动指数减低。VA起始部收缩期峰血流速度?100cm/s伴频谱紊乱可考虑有血管狭窄VA起始部狭窄通常为局限性因此当发现血流速度增快时将探头再逐渐向上提血流速度变正常或减低这种局限性血流速度增快对诊断更有价值。VA严重狭窄时出现间接改变主要表现为VA环枢段和VA颅内段呈低血流低搏动指数频谱。VA低血流低搏动指数改变有时在环枢段较颅内段更敏感这是由于颅内VA接受了更多代偿血流。狭窄不很严重时狭窄远端血管的血流频谱不出现明显改变而仅表现为血流速度较对侧减慢。VA起始部 各部位的检查方法并时刻记住VA是一条很长的血管起狭窄诊断的关键是要熟悉VA 始部病变会影响到其后的血流。如图8-1-1所示。图8-1-1RVA起始部严重狭窄造成RVA远端动脉内压力降低颅内段血流呈低平血流频谱信号红色圆点处。因此如果两侧VA明显不对称且慢的一侧VA呈低平血流频谱则提示其近段可能存在严重狭窄或闭塞。三、VA先天发育不良266双侧VA很少发育对称因此VA血流速度也很少完全对称。当两侧管径相差很明显时细的一侧称为发育不良TCD检测血流速度明显减慢如图8-1-2所示。图8-1-2RVA发育不良检测到的RVA颅内段血流速度非常细小红色圆点甚至完全检测不到LVA颅内段血流速度代偿性增快造成两侧完全不对称。四、VA起始段闭塞的TCD诊断VA起始部闭塞的TCD改变1VA起始部检测不到血流2VA环枢段和颅内段呈低血流低搏动指数频谱。诊断VA闭塞的难点在于当VA闭塞后SubA的其他分支如甲状颈干常常会替代VA而供应颅内血管这些代偿血管的血流呈颅内频谱形态且由于代偿血管和VA位置非常接近因此检查者非常容易误将代偿血管当成VA而漏诊。有一些方法可以尽量避免这种情况的出现如怀疑VA闭塞而在SubA上方又检测到正常“VA”时可试从颈总动脉向后探侧的方法重新识别VA。VA在颈总动脉的后方因此检查到颈总动脉后将探头向后倾斜可以检测到VA入横突孔前的那一段而甲状颈干在VA和颈总动脉外侧走行。诊断VA闭塞的另一重要步骤是一定要检查VA的环枢段由于颅内VA接受更多侧支供血有时闭塞后低血流低脉动指数改变不明显。有些VA闭塞病人枕动脉参与侧支供血如果检测到闭塞侧枕动脉血流速度增快尤其是舒张期血流速度增快而血流方向朝向VA则更支持VA闭塞如图8-1-3所示。图8-1-3LVA起始部闭塞甲状颈干三角形所指常代偿供应闭塞远端VA该甲状颈干由于供应颅内血管而频谱形态颅内化代偿良好时颅内段VA血流速度影响不大此时又由于该代偿血管与VA起始位置非常接近因此很难识别。此外VA闭塞时颈外动脉通过枕动脉与VA之间的吻合支供应VA颅内段此时枕动脉血流速度增快且 颅267内化诊断颅外VA闭塞要点首先严格分清左右侧VA如果这一步做不到诊断VA闭塞不可能。区分左右VA的方法已在VA检查中有详细介绍当一侧VA闭塞时很容易将另一侧正常VA当成两侧VA因此如果发现双侧VA频谱完全一样时必须格外小心其次必须进行颅外段VA检查如果只进行颅内段VA检查则所获得的信息是有限的。最后我们必须知道椎基底动脉频谱分析远较前循环复杂有时即使都检查了也将无可避免地出错。与颈内动脉系统相比VA病变的判断更需要配合VA颅外段彩超检查。五、VA颅内段闭塞的TCD诊断VA颅内段闭塞TCD主要改变1.VA起始段呈高阻力小尖波舒张期无血流频谱2.VA环枢段和颅内段很难检测到血流信号3.对侧VA可能代偿增快。颅内段VA闭塞后通常不出现甲状颈干或枕动脉代偿此时BA血流主要由对侧VA供血因此对侧VA血流速度代偿性增快。由于VA一侧先天发育不全非常常见那么发育不全与闭塞血管有没有不同呢发育不全的血管通常表现为血流速度减慢舒张期血流速度不消失而且从起始部到环枢段及颅内血流频谱一致颅内段血流速度较颅外段稍快。由于TCD不是形态学检查因此绝对鉴别是不可能的。如果对侧VA狭窄或 六、VA狭窄或闭塞鉴别诊断1双侧VA和BA均匀一致闭塞则双侧VA血流减慢。268 血流速度增快见于任何一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞后交通动脉开放者。此时不但同侧大脑后动脉血流速度增快BA和双侧VA血流速度均增快且频谱相对正常。如果一侧VA发育不好则另一侧VA和BA血流速度均匀一致增快如果代偿的VA同时伴狭窄则增快的血流频谱紊乱明显。2一侧VA血流速度增快呈高脉动指数频谱另一侧VA 呈盗血频谱而盗血对盗血频谱见于盗血侧SubA起始部狭窄或闭塞。此时盗血侧VA 侧VA血流速度增快呈代偿性高脉动指数频谱。七、VA狭窄或闭塞的诊断方法无论我们怎样努力TCD在诊断VA狭窄和闭塞时有它自身的局限性操作者出现错误的几率总是很高。血管正常时VA每一个部位的检查和血管的识别都不难而一旦有问题时每一个部位的检查都是困难的而确定每一个部位所检查到的血流是否所检查的VA更难。当每一个部位的改变都符合诊断时诊断也不难但经常出现的情况是莫凌两可。不能诊断又感觉到有问题时则必须求助于VA彩超。仔细的TCD检查结合VA彩超检查能识别绝大多数VA狭窄或闭塞患者。必要时可行CTA、MRA和DSA检查。VA彩超不但能识别起始部狭窄通过颈部VA血流能判断是否有梗阻性病变VA起始部闭塞时颈部VA无血流VA颅内段高度狭窄或闭塞时颈部VA高阻力低血流频谱但看不到颅内变化。TCD在VA起始段闭塞后往往容易将代偿的甲状颈干误认为正常的VA而VA彩超则可以分清VA在横凸孔内上行而甲状颈干不入横凸孔在外侧上行很容易鉴别。CTA和MRA都能观察颅内和颅外的VA但依赖于机器性能的好坏及重建技术。如果只行颅内动脉CTA或MRA检查不能发现代偿良好的颅外VA闭塞。血管造影是判断VA狭窄或闭塞的金指标但有风险尤其当VA起始部严重狭窄而不宜行选择性VA造影时则看不到该侧VA颅内段情况有时颅内和颅外段VA可同时受累。高山269第二节VA狭窄或闭塞实例分析例1图8-2-1和2【病史简介】患者男性56岁发作性右侧肢体无力诊断为TIA。既往有高血压病史5年否认糖尿病吸烟25年。颈动脉彩超LICAex狭窄85未行VA和SubA彩超。脑动脉造影颈动脉系统发现LICAex狭窄90主动脉弓造影见图8-2-2。入院后行LICA支架成型术术后随访一年病情平稳。【频谱阅读和分析】图8-2-1椎基底动脉TCD频谱RVA起始段未检测到肯定血流信号RVA环枢段呈小尖波提示RVA闭塞RVA颅内段血流速度较左侧明显减慢频谱较左侧稍平支持RVA颅外段有严重狭窄或闭塞。LVA起始部、环枢段和颅内段血流频谱均正常。BA 血流速度及频谱正常同LVA说明BA血流主要由LVA供应。自上至下血管名称VA颅内段、VA枕段和VA起始段顶部为BA270图8-2-2主动脉弓造影主动脉弓造影LSubA、LVA、左甲状颈干和LCCA显影良好。从血管造影中可以看到LVA和左甲状颈干均从LSubA发出LVA从LCCA后方向内上走行因此检测到CCA血流后将探头朝后方倾斜就可以检测到VA入横突孔之前的血管而甲状颈干在CCA和VA外侧行走。无名动脉、RCCA显影正常RVA起始部、入横突孔前及与颈总动脉并行的VA均未显影但颅内段动脉显影。此外右甲状颈干从RSubA发出后向上走行参与了RVA颅内段供血。【TCD报告】仅VA部分印象?RVA起始段未检测到血流信号?RVA环枢段高阻力小尖波?RVA颅内段血流速度明显减低。诊断RVA颅外段闭塞BA主要由LVA供血。【诊断要点】1双侧VA颅内段血流速度不等时慢的一侧可能有颅外段狭窄或闭塞2VA颅外段闭塞后颅内段因侧支供血不会没有血流TCD可以检测到血流但速度较对侧低3一侧VA颅外段完全闭塞可以不出现临床症状4一侧VA闭塞后可以不影响BA血流由于此时BA主要由正常侧VA供血因此频谱同正常侧VA。北京协和医院病例 图8-2-3【病史简介】患者女性65岁头晕无明显眩晕。既往有糖尿病史。颈内271例2 动脉系统TCD检查右颈动脉分叉处狭窄左颈内动脉虹吸段狭窄。颈内动脉TCD频谱分析见颈内动脉狭窄实例6。【频谱阅读和分析】图8-2-3椎BATCD频谱LVA起始部血流速度明显增快频谱紊乱提示血管狭窄LVA环枢段和VA颅内段血流频谱低平符合狭窄后低血流低搏动指数改变RVA起始部呈高阻力小尖波提示颅内VA可能存在严重狭窄RVA颅内段血流速度明显增快频谱紊乱提示血管狭窄BA和双侧大脑后动脉均呈低血流低搏动指数改变符合双侧VA存在严重闭塞性病变。右侧自上至下血管名称RVA颅内段和RVA起始段左侧自上至下血管名称LVA颅内段、LVA枕段和LVA起始段上自右至左血管名称RPCA、BA和LPCA【TCD报告】印象1.LVA起始部血流速度增快频谱紊乱LVA环枢段及颅内段呈狭窄后低血流低搏动指数频谱2.RVA颅内段血流速度增快频谱紊乱RVA起始段呈狭窄前高阻力低血流频谱3.BA和双侧大脑后动脉呈狭窄后低血流低搏动指数频谱。诊断2721.LVA起始部狭窄2.RVA颅内段狭窄。【VA彩超】RVA血流细小LVA血流低平【诊断要点】双侧VA均存在狭窄但狭窄具体部位不同。本例狭窄主要根据狭窄部位血流速度增快及频谱紊乱伴血管杂音的直接依据诊断LVA呈低平圆钝频谱提供了间接依据。由于BA和双侧PCA由双侧VA供血一侧VA狭窄或闭塞往往不影响其血流因此BA和双侧PCA低平圆钝频谱通常提示双侧VA血流均受到严重影响如双侧VA或SubA严重狭窄或闭塞。香港中文大学病例例3、图8-2-4【病史简介】患者女性52岁反复眩晕发作双眼黑曚。【频谱阅读和分析】图8-2-4椎BATCD频谱双侧VA颅内段、BA和PCA呈狭窄后低血流低搏动指数频谱高度提示双侧VA颅外段可能存在严重狭窄或闭塞RVA起始部血流速度明显增快频谱紊乱符合狭窄改变LVA起始部未测到血流提示闭塞。【颈动脉彩超】RVA起始部狭窄LVA无血流。【诊断】印象1.RVA起始部血流速度增快频谱紊乱2732.RVA颅内段血流速度减慢频谱低平呈严重狭窄或闭塞后改变3.LVA起始部未测及血流颅内段血流频谱低平呈严重狭窄或闭塞后改变4.BA及双侧PCA血流速度减慢频谱低平。诊断1.RVA起始部严重狭窄2.LVA颅外段闭塞。【诊断要点】1RVA颅外段狭窄的诊断主要依据局部血流速度和频谱形态改变颅内段低平血流频谱说明狭窄严重2LVA颅外段闭塞的诊断主要依据起始段未侧及血流信号以及颅内段血流频谱低平3与上一个例子相同的地方是提示双侧VA闭塞性改变的BA和双侧PCA低 平血流频谱。一侧VA颅外段严重狭窄或闭塞时同侧VA颅内段血流可以低平但由于对侧代偿通常BA和双侧PCA血流速度与频谱形态不受影响而一侧PCA的低平血流速度也常常只提示同侧PCA闭塞因此只有当双侧VA严重狭窄或闭塞时才影响到BA和双侧PCA血流。换句话说当用2MHz探头经颞窗检测到双侧PCA低平血流频谱时提醒检查者注意是否存在双侧VA或SubA闭塞性病变。北京协和医院病例上述三个例子告诉我们TCD诊断VA狭窄或闭塞是可能的而是否能做出正确诊断的关键是VA的颅内和颅外段都必须检查综合分析后才可能有正确的诊断。如果以前只习惯于进行颅内VA检查的操作者须注意以下几个问题1.严格区别两侧VAVA两侧血流速度和频谱很少完全一样当发现检测到的双侧VA血流速度和频谱完全相同时要格外小心2.当双侧VA血流速度明显不对称时也要警惕要仔细检查血流速度减慢侧的颅外VA3.如果VA颅内段有严重狭窄则颅外起始部呈狭窄前高阻力低血流频谱如果狭窄或闭塞发生在VA起始部则颅内VA呈狭窄后低血流低搏动指数频谱。4.VA环枢段能提供非常有用和可靠的信息当闭塞或严重狭窄发生在颅外段时环枢段血流同VA颅内段 起呈低血流低搏动指数频谱当闭塞或严重狭窄发生在颅内段时则环枢段血流同VA始部呈高阻力低血流频谱。尤其当双侧VA难以识别或VA起始部难以检测时该段血流频谱的价值更大。5.严格区别BA和VABA的深度?80mmVA的深度50-70mmBA血流速度较VA稍快频谱与VA相似但不完全相同。当发现BA呈低血流低脉动指数频谱时要小心检查双侧VA的颅内和颅外段。6.经颞窗检测到双侧大脑后动脉呈低血流低 例4图8-2-5和6【病史搏动指数时也要想到可能是由于双侧VA闭塞性病变所致。274 简介】患者男性69岁反复TIA发作一个月表现为头晕站立不稳。持续时间每次5-10分钟缓解期一切正常。【频谱阅读和分析】图8-2-5椎基底动脉TCD频谱检查LVA起始部发现血流速度减慢搏动指数偏高环枢段则完全呈高阻力低血流频谱提示VA远端存在梗阻性病变颅内段检测深度不到68mm时血流速度不增高当深度超过70mm后血流速度突然增快Vs180cm/s低频增强有涡流杂音符合血管重度狭窄改变。RVA起始部、环枢段和颅内段血流速度正常范围频谱正常。自上至下血管名称VA颅内段、VA环枢段和VA起始段。【TCD报告】印象1.LVA起始段和环枢段血流速度减慢呈低血流高阻力频谱2.LVA颅内段局限性血流速度增快伴低频增强和涡流。诊断LVA颅内段局限性狭窄。275【头颅MRI和CTA】图8-2-6头MRI和CTA结果MRI头MRI桥脑下部轴位LVA横断面血管流空信号消失符合VA近段闭塞或严重狭窄后改变。RVA管径正常血管流空正常。CTARVA可见粥样硬化斑块但管腔正常提示RVA硬化但未造成管腔狭窄。LVA颅内局限性显示不清提示血管严重狭窄。【颈部彩超结果】RVA闭塞LVA高阻力。【诊断要点】本例TCD结果与CTA和MRI血管横断面结果一致但与椎动脉彩超结果不一致。VA闭塞诊断的困难程度可见一斑。TCD和头颅CTA都认为RVA正常而椎动脉彩超却发现RVA闭塞。VA起始段闭塞后如果SubA正常则最常出现的代偿途径是甲状颈干向上供应VA颅内段如图8-2-5所示。正常甲状颈干频谱为高阻力的颅外血管频谱形态当代偿至VA时搏动指数降低血流频谱颅内化。由于甲状颈干与VA起始部非常接近当VA闭塞而甲状颈干代偿时代偿的甲状颈干就被当成了正常的VA。当甲状颈干在环枢段之前与VA沟通并供应颅内VA时在VA环枢段检测到的血流速度也完全正常。此时TCD对VA闭塞的漏诊几乎是在所难免。彩超发现LVA颅外段呈高阻力提示颅内段严重狭窄但彩超不能看到颅内段TCD和头颅CTA各自以不同的显示形式证实了LVA颅内段狭窄。TCD诊断LVA颅内段狭窄不仅 有血流速度增快的直接证据也有狭窄近段VA环枢段和VA起始段低血流高阻力频谱的间接依据。本例充分说明对每一项检查都有各自的优缺点综合分析TCD、颈动脉彩超和头颅CTA所提供的信息才能最终得出完整和正确的结论。北京协和医院病例高山276第三节VA狭窄或闭塞的临床表现及病例分析如同其他颅内动脉狭窄一样VA严重狭窄或闭塞也分为无症状、TIA和脑梗塞三种。如果只有一侧VA狭窄甚至闭塞对侧VA代偿良好或同侧颈外动脉与甲状颈干代偿良好时不出现临床症状。狭窄斑块不稳定碎片脱落向远端流动、双侧VA病变造成远端血流动力学改变时出现椎基底动脉TIA表现为发作性头晕、眩晕、走路不稳、眼球震颤等临床症状和体征。症状持续不缓解出现脑梗塞梗塞部位发生于脑干、小脑、丘脑和枕叶。当VA狭窄或闭塞造成下脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征主要表现为发作性眩晕、呕吐、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病例一双侧VA狭窄导致频繁椎基底动脉缺血症状发作【病史】男55岁高血脂和糖尿病病史5年。反复发作性头晕2月余。02-12月中旬出现头晕发作性伴恶心、视物成双有时伴右手麻右上肢力弱转颈加重。每次持续数分钟致数十分钟不等休息后缓解。每日均有数次发作多时达十余次发作时伴颈部疼痛不适。【彩超】双侧VA彩超未见异常。【TCD】:右椎颅内段狭窄左椎颅内段血流速度慢如图8-3-1。【CTA】:LVA颅内段显示不清提示高度狭窄RVA局限性狭窄如图8-3-1。图8-3-1双侧VATCD和CTA【治疗】低分子肝素4ml每12小时一次皮下注射抗凝3天不能控制发作住院第四天静脉给尿激酶50万单位并继续低分子肝素抗凝及口服抵克立得次日开始发作减少三天后发作停止。出院带抵克立得两月后因无药而自行停药后再次发作。【讨论】动脉粥样硬化性双侧VA狭窄是老年患者频繁椎基底动脉系统脑缺血发作的重要原因一侧VA狭窄如果对侧VA代偿良好出现临床症状的机会不多除非粥样硬化斑块表面有栓子脱落。而双侧VA狭窄则容易出现临床缺血症状严重的情况下导致脑梗塞。因此频繁发作的椎基底动脉缺血一定要仔细地去寻找血管病变由于VA很长因此颅内和颅外都要检查。本例患者VA彩超未发现异常TCD仅发现一侧VA狭窄而CTA发现了双侧VA颅内段狭窄。277对这样的病人急性期治疗时少量的溶栓药可能会收到效果而防止血栓进一步形成或脱落则需要更长一段时间的抗凝及抗血小板治疗他汀类降脂药的应用可能会对斑块的稳定起作用。北京协和医院病例病例二一侧VA颅外段闭塞合并另一侧VA颅内段狭窄【病史】患者男性69岁反复TIA发作一个月表现为头晕站立不稳。持续时间每次5-10分钟缓解期一切正常。在急诊给予抗血小板药物及低分子肝素抗凝一周和补充血容量等治疗后病情仍不能控制于发作一个月后出现脑梗塞。【TCD报告】根据1LVA起始段和环枢段血流速度减慢呈低血流高阻力频谱2LVA颅内段局限性血流速度增快伴低频增强和涡流。诊断LVA颅内段局限性狭窄。【CTA结果】RVA可见粥样硬化斑块但管腔正常提示RVA硬化但未造成管腔狭窄。LVA颅内局限性显示不清提示高度血管狭窄。BA狭窄不除外。如图8-3-2所示图1是后前位与病人脸对脸从前往后看图2是前后位看病人后脑勺。图8-3-2双侧VATCD【VA彩超结果】RVA闭塞LVA高阻力【头MRI】LVA横断面血流的流空信号消失RVA流空存在BA横断面增大上述改变提示LVA狭窄或闭塞RVA基本正常。右侧小脑急性梗塞边界不清楚右桥脑陈旧梗塞边界清楚。如图8-3-3所示。278图8-3-3头MRI【讨论】本病例完整的VA病变诊断依靠CTA、TCD和VA彩超的联合分析TCD和颅内CTA只诊断出LVA狭窄而VA彩超只诊断出RVA闭塞但LVA高阻力有提示颅内段狭窄的作用联合分析三项检查后最终得出完 整的血管病变诊断关于详细的TCD检查结果见第二节病例4。频繁?鞯淖祷锥脉供血不足症状除了有颈椎病横突孔变窄的可能性之外常常合并椎或锁骨下动脉病变而且通常不是一侧。导致反复TIA发作的原因有狭窄远端的低灌注和动脉粥样硬化斑块的栓子脱落。因此对这样的病人除了要仔细检查血管外如果发现有严重的VA病变尤其是双侧病变患者治疗应更积极包括溶栓和介入治疗。北京协和医院病例病例三、曾疑诊肿瘤的突发性眩晕共济失调【病例摘要】患者男性52岁。突发眩晕呕吐2天入院。2天前坐船时感眩晕视物旋转进食进水时有轻度呛咳当时血压180/100mmHg。高血压病史1年间断服用降压药吸烟30年饮酒30年。入院时查体神清构音不清双瞳孔直径2mm对光反应灵敏无复视向左或右侧注视时有细小水平眼震和旋转眼震双侧鼻唇沟对称伸舌居中右侧咽部活动稍差四肢肌力和肌张力正常四肢反射普遍偏低右侧Chaddock氏征阳性双侧Babinski氏征阴性。右侧指鼻试验欠准跟膝胫试验正常Rombger氏征无法进行右侧面部及左侧肢体痛觉减退。发病次日头颅CT可疑四脑室旁低密度病灶发病第三天头MRI显示右侧小脑半球内、右侧小脑下蚓部及脑干内可见长T1长T2异常信号。IV脑室及脑干受压考虑梗塞可能。.