【doc】营养治疗对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的作用

【doc】营养治疗对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的作用 营养治疗对维持性血液透析患者钙磷代谢 紊乱的作用 ? 436?中国血液净化2008年8月第7卷第8 营养治疗对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的作用 陈靖龙泉 中图分类号:R31816,RI51文献标识码:A 1维持性血液透析患者的营养状况及其治疗现状 营养状况是影响维持性血液透析(maintanence hemodialysisMttD)患者预后的重要因素,然而MttD 患者中营养不良的发生率却很高….其原因包括营 养物质摄入减少,透析过程中营养物质丢失,慢性炎 症,代谢性酸中毒,内分泌代谢紊乱,容量负荷过多 等多方面.目前认为MHD患者的营养不良可分为两种 类型:I型为蛋白质一能量营养不良(protein enery—malnutritionPEM):特点为血清白蛋白水平 降低,但C反应蛋白(creativeproteinCRP)和炎 性细胞因子水平不升高,心血管疾病(Cardi0va— sculardiseaseCVD)也不常见.II型为营养不良一 炎症一动脉粥样硬化综合征(ma1nutrition—inflam— matiOilMIA):特点是明显低白蛋白血症,CRP和 炎性细胞因子水平升高,同时静息能量消耗,氧化应 激和蛋白质分解代谢均增高,常合并CVD,临床上更 为常见.MHD患者的营养问已得到越来越多的关 注.然而,国内对MHD患者的营养治疗仍未引起足够 重视.一方面过度担忧营养不良发生,进入透析后一 味鼓励患者进食;另一方面又缺乏专业透析营养师 科学指导,致使饮食配方不合理.往往总蛋白质摄入 过多而优质蛋白质摄入不足,热卡,胆固醇分配不合 理,营养不良,高磷血症,代谢异常(高脂血症,胰 岛素抵抗等)等问题接踵而至.因此,合理的个体化 营养治疗方案对于MHD患者的长期预后至关重要. 2维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的危害 钙磷代谢紊乱近年来在MHD患者中呈上升趋 势,主要表现为高血磷,高血钙和高钙磷乘积,极 大地影响了患者的生存率和生活质量.因此,在关 于慢性肾脏病的骨代谢及其相关疾病的临床实践指 南中建议:GFR<15ml/(min.1.73m2)或行透析治 疗的CKD一5期患者血磷水平应控制在1.13,1.77 mmol/L,血钙水平尽可能维持在正常水平低限:2.10 , 2.37mmol/L,钙磷乘积应<55mg./dl….然而 遗憾的是,在实际临床工作中仍然有相当部分患者 - 讲座? 虽经治疗仍不能达到推荐的靶目标值.Block等对6 407例MilD患者的研究发现,超过50%的患者血磷> 1.94mmol/D.DOPPS研究仅有8%的患者血清 钙,磷和钙磷乘积达到目标值….DOPPSII研究 结果提示虽然已有80%患者服用磷结合剂,但高磷血 症(血清尸>1.78mmol/L)的发生率仍达46.7%【5】. 在国内MHD患者钙磷代谢紊乱的控制情况更不容乐 观,北京大学王梅等的研究显示,在进入血液透析的 ESRD患者中,尽管有些患者已经服用了含钙的磷结 合剂,仍有81%患者存在高磷血症_6_.NID患者在早 期往往多表现为低钙血症,可能由于钙摄入不足,亦 可由于肾小管上皮细胞1a一羟化酶生成减少及酸中 毒等原因导致l,25(0H)D.生成不足所致.然而, 近年来由于大剂量含钙的磷结合剂,活性维生素D以 及高钙透析液的应用,患者在血液透析治疗一段时间 后往往多表现为高钙血症,可见于38%的MttD患者[5]. 可见,目前MHD患者钙磷代谢紊乱控制不佳在国内 外都是一个严峻的挑战. 过去认为钙磷代谢紊乱引起的主要是骨骼病变, 称之为"肾性骨营养不良".近年来越来越多的证据 表明:钙磷代谢紊乱可直接导致血管钙化,显着 增加心血管事件的危险性,并与血液透析患者患病 率及死亡率的增加密切相关.高血磷和高钙磷乘积 是造成MHD患者心血管系统如冠状动脉,心肌瓣膜及 大动脉中膜发生钙化的重要因素.血磷>2.i0 mmol/L(6.5mg/d1)的MHD患者与血磷在1.78,2.10 mmol/L(5.5,6.5mg/d1)之间的患者相比,死亡危 险性可增加27%;钙磷乘积>72的患者较钙磷乘积 为42~52患者死亡率高34%E引.当CKD患者血磷水 平从1.13mmol/L(3.5mg/d1)增加至2.26mmol/L(7.0 mg/d1)时,增加钙磷乘积(mg/dLz)的风险为2.0; 而血钙从2.37mmol/L(9.48mg/d1)增加至2.74mmol/ L(10.96mg/d1)时,增加钙磷乘积(mg./dl)的风险为 1.2.因此,在CKD患者中血磷的增加比血钙增加对 钙磷乘积的影响更大.血磷每增加lmg/dl对冠状动 作者单位:200040上海,复旦人学附属华山医院肾病科复旦大学肾脏病研究所 主国这Q璺生璺箍鲞笠hQu』alQ, 脉钙化造成的危险性相当于增加2.5年的血液透析时 引 .血磷水平还与脉压成正相关,而脉压升高又 可导致左室舒张功能恶化,后者是患者2年内死亡的 强烈预测因子|lo-. 3维持-性血液透析患者钙磷代谢紊乱治疗的现状 虽然大量研究已经证实高磷血症与MHD患者的 心血管事件及死亡率密切相关,但高磷血症的治疗 仍是世界范围内的棘手问题,临床实践发现纠正钙 磷代谢紊乱,尤其是高磷血症并不容易.治疗高磷 血症的包括低磷饮食,磷结合剂和透析三种. 由于磷从细胞内释放入血的速度远远慢于透析过程 中磷的清除速度,因此血液透析清除磷的效果并不 理想,透析间期磷在体内潴留在所难免.利用磷结 合剂降低肠道磷的吸收是临床上最主要的治疗手 段.有研究发现在无干预的条件下,患者摄入的磷 60%~70%经肠道吸收,应用合适的磷结合剂能使磷 吸收率下降至30%~40%若同时应用活~VitD则磷 的吸收率可上升至86%聃],因此大大增加了高磷血 症的治疗难度.过去常用的含铝磷结合剂容易引起 铝中毒,故只能短期使用.钙盐是EI前应用最广的磷 结合剂,但高血钙是最常见的并发症,容易导致血管 钙化.据报道应用含钙的磷结合剂往往在第二年时 血磷,钙磷乘积都明显上升,42%的患者出现血管和 软组织钙化…].应用大剂量钙盐易导致高血钙,但 中断钙剂及l,25(OH)D的治疗又易引起PTH升高, 加重甲状旁腺功能亢进,因此这是临床上应用钙磷 结合剂时常常面临的困境.新型不含钙,铝的磷结合 剂,如Renagel,可使血液透析患者血磷,钙磷乘积 下降,避免高钙血症h2],在欧美地区已经应用,但 在中国仍未上市.所以,钙盐仍旧是中国患者最主要 的选择,但是对于钙盐治疗无效,并发高血钙或钙磷 乘积过高患者则无法应用.由于磷的摄入主要与蛋 白质的摄入相平行[坞],所以减少蛋白质摄入必然会 导致血磷降低.在高磷血症治疗效果不理想的情况 下,我们有必要重新审视血液透析患者的饮食状况, 优化营养治疗方案,限制磷的摄入. 4维持性血液透析患者矿物质代谢的营养治疗及其 作用 为了避免出现营养不良,K/DOQI指南明确推荐 MHD患者蛋白质摄入量至少应达到1.2g/(kg.d)以 上,相应磷的摄入量就达到1000~1400mg/dh4,坫]. 但是,由于缺乏正确的饮食指导,许多MHD患者开 放饮食后实际蛋白的摄入量远远超过了指南所推荐 的,必然导致磷的摄入增加,大大超过K/DOQI ?437? 指南所推荐的CKD一5期患者磷的摄入量在800,1000 mg/d的标准[z-.如果磷结合剂应用不当或效果不 佳,势必引起MHD患者高磷血症,并且难以控制. 因此,合理的营养治疗对于MHD患者非常重要. 对于难治性高磷血症,尤其是伴钙磷乘积过高 的MHD患者,可以在保证足够热卡摄入的前提下适 当控制蛋白质摄入量,同时增加优质蛋白质的比 例,这样既能保证患者的营养平衡又能减轻高磷血 症.临床常用的a一酮酸制剂(开同?)包含5种必 需氨基酸的a一酮酸或a一羟酸钙盐,5种慢性.肾功 能不全患者体内缺乏的必需氨基酸(包括组氨酸和酪 氨酸).a一酮酸可以通过转氨基或氨基化作用生成 相应氨基酸,在体内合成优质蛋白质;n一羟酸也 可通过类似作用转变为氨基酸,因而减少氮摄入, 同时保证正氮平衡.该药物常配合饮食治疗改善 MHD患者的营养状态.国内李素萍等报告:在MHD 患者予以正规的营养治疗(合理的饮食结构结合.一 酮酸制剂治疗),可以显着改善营养状况,血清白蛋 白,前白蛋白,血红蛋白浓度显着上升<0.001), BMI及MNA评分明显升高(尸<0.O01))[].匈牙利 开同?研究协作组的研究结果也提示低蛋白饮食合 并酮酸疗法不仅能推迟透析前慢性肾衰竭患者进入 透析的时间,同样也能使透析前和进入透析后的患 者保持良好的营养状态[17].Eberhard等则发现在血 液透析患者中补充0一酮酸可以改善氨基酸代谢[18]. 除此之外,Q一酮酸制剂作为钙盐(含钙量约为 50mg/片)也用于改善MHD患者的钙磷代谢紊乱,并 抑制继发性甲状旁腺功能亢进【l820].Zakar等对血 液透析患者进行了为期12个月的口服a一酮酸治 疗,结果显示患者的血清iPTH水平明显降低[z. Lindenau等对透析患者的观察也显示在保持高蛋白 1.4,1.6g/(kg?d)高磷(12001600mg/d)饮食, 无维生素D口服情况下,Q一酮酸口服治疗3个月 可导致患者的血磷,iPTH水平显着下降,而血钙,1, 25(OH).D.,降钙素水平无明显改变,提示a一酮 酸改善钙磷代谢,抑制PTH的作用有独立于蛋白质及 磷摄入之外的因素】.复旦大学附属华山医院肾脏 病科近期开展的小样本,前瞻性,自身对照的临床试 验显示:2O名经钙结合剂治疗无效的高磷血症(血 磷>1.78mmol/L)的MHD患者在专职营养师的严密 随访下,应用低蛋白(0.8g/kg.d)饮食合并复方a一 酮酸(12片/d)治疗2个月后,患者血磷及钙磷乘积 较试验前明显下降,而血总蛋白,白蛋白,血脂, nPCR,血红蛋白,血浆氨基酸谱以及人体测量学指标 ? 438?血液净化2008年8月第7卷第8 在试验前后无明显改变.提示短期适当控制蛋白摄 入合并酮酸治疗可有效降低血磷水平和钙磷乘积, 同时保持患者良好的营养状况.目前认为该疗法降 低血液透析患者血磷水平的原因可能包括:低蛋白 饮食限制了磷的摄入;n一酮酸作为钙磷结合剂降 低了血磷水平;a一酮酸促进蛋白合成增加改善了 氮平衡,抑制了细胞内磷的释放,导致血磷水平的显 着下降酮酸代谢过程中利用磷形成细胞结构,消耗 了磷;以及纠正代谢性酸中毒致使骨骼钙磷沉积增 加,血磷下降[23].因此,适当的蛋白饮食合并酮 酸疗法有助于临床治疗MHD患者的钙磷代谢紊乱. 5结语 钙磷代谢紊乱是维持性血液透析患者面临的常 见问题,由其导致的肾性骨病和心血管并发症与患 者的生存率和死亡率息息相关,故纠正钙磷代谢紊 乱是优化肾脏替代治疗的重要组成部分.在积极寻 求药物治疗的同时应关注饮食治疗,合理的营养治 疗一方面可限制磷的过多摄入,另一方面也改善物 质代谢的内环境,有助于钙磷代谢紊乱的纠正,提 高生活质量,延长患者的长期生存率. [2] [3] [4] [5] [6] [7] 参考文献 KoppleJD.NationalKidneyFoundationK/DOQIclinical practiceguidelinesfornutritioninchronicrenalfailure lJj.AmJKidneyDis,2001,37:$66$70. 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