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开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对比研究

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开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对比研究开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对比研究 开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对 比研究 ? 186?生旦筮!鲞筮期JClinSurg,March2011.Vo1.19.No.3 开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床 对比研究 陈超熊非 [摘要]目的进行开腹与腔镜手术对腹腔粘连程度的临床对比研究,为腔镜手术减少和治 疗腹腔粘连提出新的理论依据.方法根据既往腹部手术史分为两组:一组为开腹手术史组(A 组),一组为腹腔镜手术史组(B组).通过术前B超和术中探查方法,观察两组患者术前,术中腹 腔粘连程度,进行统计学分...
开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对比研究
开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对比研究 开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床对 比研究 ? 186?生旦筮!鲞筮期JClinSurg,March2011.Vo1.19.No.3 开腹与腔镜手术后腹腔粘连程度的临床 对比研究 陈超熊非 [摘要]目的进行开腹与腔镜手术对腹腔粘连程度的临床对比研究,为腔镜手术减少和治 疗腹腔粘连提出新的理论依据.根据既往腹部手术史分为两组:一组为开腹手术史组(A 组),一组为腹腔镜手术史组(B组).通过术前B超和术中探查方法,观察两组患者术前,术中腹 腔粘连程度,进行统计学.结果术前B超或术中探查:A组和B组粘连程度比较差异有统计 学意义(P<0.05);而所有患者术前B超和术中探查腹腔粘连结果比较差异无统计学意义(P> 0.05).结论B超对腹腔粘连的诊断结果可靠,有重要的临床应用价值;腹腔镜手术与开腹手术 相比,极大程度地预防或减少术后患者的腹腔粘连;B超检查粘连和术中腹腔镜探查粘连在评定 结果上无差异. [关键词]开腹手术;腹腔镜手术;腹腔镜探查;腹腔粘连;B超 [中图分类号]R656[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2011.03.018 Comparativestudyontheabdominaladhesiondegreeafterlaparoscopicsurgeryandlaparoto my CHENChao,XIONGFei.(DepartmentofColorectalSurgery,theEighthHospitalofWuhan City,Wuhan 430022,China) [Abstract]ObjectiveToexaminethedegreeofabdominaladhesionafterlaparoscopicsurgery andlaparotomy.MethodsPatientsweredividedintotwogroupaccordingtotheoperativehistory:Lapa- rotomygroupandlaparoscopicsurgerygroup.ThedegreeofabdominaladhesionwasdeterminedbyBtype ultrasoundbeforesurgeryandwasevaluateddirectlyduringthecourseofoperation.ResultsTherewas significantlydifferenceintheadhesiondegreebetweentwogroupsbeforetheoperationorduringtheopera— tion(P<0.05).However,therewasnodifferenceintheadhesiondegreeineverypatientbetweenthere— suitsobtainedbyBtypeultrasoundandthosefoundintheoperativeexploration(尸 >0.05).Conclusion Btypeultrasoundwasareliablediagnosismethodintheclinicalpracticeeforabdominaladhesionevalua— tion.Comparedwithlaparotomy,laparoseopicoperationcouldpreventandlessenpostoperativeabdominal adhesionobviously.Btypeultrasoundhasthesamevalueaslaparoscopicexplorationintheaspectofeval— uationofabdominaladhesion. [Keys]laparotomy;laparoscopicoperation;laparoscopicexploration;abdominalad— hesion;Btypeultrasound 随着腹腔镜技术的推广,腹腔镜手术已经成为研 究的热点,究竟腹腔镜手术能否减轻腹腔粘连,国内外 学者仍有争议l2j,因此本研究拟通过选取近10年曾 有一次上中腹腹部手术史的患者作为研究对象,进行 腹腔粘连的评估,为腔镜手术能否减少和治疗腹腔粘 连提出新的理论依据. 资料与方法 一 ,临床病例选择 选择2008年5月至2010年5月间需住院行第二 次手术的95例患者,既往有上中腹腹部手术史,第二 作者单位:430010武汉市第八医院肛肠外科 ? 论着? 次手术均采用腹腔镜手术(胆囊结石25例,胆囊息肉 l5例,肝脓肿5例,肝癌9例,胃十二指肠溃疡穿孔22 例,脾功能亢进8例,小肠肿瘤11例),同时术中均进 行腹腔镜探查,根据手术史分为两组:一组为开腹手术 史组(A组),51例;一组为腹腔镜手术史组(B组),44 例.两组患者年龄,性别构成比及既往手术时间长短, 手术方式不同等差异无统计学意义(表1).排除标 准:?既往有多次手术史者,有特殊瘢痕体质者,身体 严重畸形无法开展腹腔镜手术者;?既往手术部位非 中上腹者;?患者本次因急性疾病而需紧急手术入院者. 二,研究方法 1.术前B超腹腔粘连程度的检测:采用国外学者 Farmer等的方法,并作修改,通过B超动态观察确 2011年3月第19器第3期JClinSurg,March2011,Vu1.!. 表1两组临床资料比较 定部位,主要是原手术切口处有无肠管和脏器粘连,腹 腔脏器问粘连等.将超声探头放于原手术切口边缘, 腹腔镜组则放于各原穿刺孔边缘,让患者自然呼吸时 该部位内脏矢状面移动2(3m以上提示可能无粘连,2 cm以下提示可能有粘连,深呼吸或用手推动内脏移动 不足1(3131提示有致密粘连,或深呼吸时观察前腹壁壁 层与相邻脏器问有无滑动,滑动良好者无粘连,无滑动 或滑动不足1(3m提示有粘连.由一名超声医师负责, 该方法准确率达88.5%. 2.术中腹腔粘连的评估:参照胡建敏等级分级 法J,0级:完全无粘连,创面恢复好;I级:切口与网 膜或创面有点状束带或膜状粘连,粘连面小于创面的 20%,分离钳很容易分离,无出血,或内脏与腹壁间,内 脏之间有一条粘连带;II级:有两处I级样粘连,面积 小于40%,分离时有出血,或内脏问,内脏与腹壁问有 两条粘连带;m级:有广泛粘连,面积达60%以上,分 离困难,出血多,或多于两条粘连带,而内脏未直接粘 连到腹壁;1V级:腹腔间有致密粘连,网膜和内脏直接 直接粘连到腹壁或纠集成团,面积达70%以上,分离 很困难,而不管粘连带多少.0,I级为轻度粘连, ?,?级为重度粘连. 3.统计学方法:应用SPSS10.0软件,采用t检验 和x检验,数据用均数?差(面?s)表示. 结果 1.术前B超动态观察:A组无粘连l4例,有粘连 37例;B组无粘连32例,有粘连12例.A组比B组的 发生率高,两组中粘连的发生率差异有统计学意义 (x=19.39,P=0.001). 2.术中腹腔镜探查:A组重度粘连31例,轻度粘 连20例(IV级4例,?级12例,?级17例,I级16 例,0级2例);B组重度粘连9例,轻度粘连35例(? 级0例,?级0例,?级11例,I级22例,0级11 例).A组比B组的发生率高,两组中粘连的发生率 ? l87? 有统计学意义(X=15.76,P:0.003). 3.比较B超检查与术中探查结果:采取自身对照 原则检测B超检查与术中探查结果是否存在差异,将 两种方法结果进行比较,术前B超和术中探查腹腔粘 连结果比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2. 表2术前B超评定粘连与术中评定粘连的差异性比较 讨论 国内外大多数的临床和实验研究表明,腹腔镜手 术可以预防或减少腹腔粘连.但也有研究结果认为腹 腔镜手术并不会明显降低粘连的发生.本研究通 过开腹手术史患者同腹腔镜手术史患者术后腹腔粘连 情况的对比研究,运用术前B超和术中腹腔镜探查两 次对比,腹腔镜手术能明显减少或预防腹腔粘连的发 生,对于使用电凝和电切产生的热量,在实际的手术操 作过程中影响不大,因为手术时为了减少水雾对图像 的干扰,多数会放开套管上的通气阀门,使CO:在腹 腔内形成对流,也间接的带走了大部分腔内热量,残留 热量影响不大.从研究结果看,总体的粘连趋势也是 减少的. 现阶段,国内外应用超声对腹腔粘连进行评估的 研究尚少,临床应用仍处尝试阶段.近年来,国内外学 者提出,超声还可显示肠管蠕动异常,肠襻分布异常, 肠襻呈蜂窝团块状,肠腔内节段性扩张和狭窄等. 本研究发现B超可以清晰的显示肝脏与腹壁,肝脏与 膈肌,肝脏与小肠,肠管与前腹壁,相邻肠管之间的致 密粘连,虽然在明确成团粘连的肠管数量和粘连面积 的大小,及发现单纯的大网膜粘连尚有一定困难,但是 价格低,对人体无侵害,无痛苦,可以快速诊断等优点, 患者容易接受,利于广泛应用.另外,还可及时为患者 明确病因,提供腹腔粘连程度和部位,预测手术难度, 合理选择切口部位和手术方式.对腹腔镜手术选择穿 刺孔部位,防止损伤粘连脏器,减少手术并发症,临床 意义更大.从术前B超与术中腹腔镜探查粘连的差 异性对比研究结果看,两种方法对腹腔粘连的诊断结 果无显着差别,而研究过程采用了自身对照研究, 可信度和可比性较高,表明术前B超的诊断结果是可 靠可信的,有临床应用价值. 因此,腹腔镜手术作为一种崭新的手术治疗方式, 在达到开腹手术相同甚至更优的手术效果前提下,可 ? 188? 以有效地预防或减少腹腔粘连的发生. 参考文献 [1]DubuissonJ,BotchorishviliR,PerretteS,eta1.Incidenceofintraabdom— inaladhesionsinacontinuousseriesof1000laparoscopicprocedures [J].AmJObstetGynecol,2010,203(2):111.el—e3. [2]MenziesD,EllisH.Intestinalobstructionfromadhesions.,一H0wbid istheproblem[J]?AnnRCollSurgE.sl,1990,72(1):60-63. [3]FamerL,AyoubM,WarejckaD,eta1.Adhesionformationafterintraper- itoncalandextraperitonealimplantationofpolypropylenemesh[J].Am 146. Surg,1998,64(2):144— Q生筮!鲞第盟JClinSurg,March2011.V01.19.No.3 [4]胡建敏,黄绍贤,侯忠民,等.人体脂肪,alpha一糜蛋白酶联合腹腔 灌注预防粘连的实验及临床研究[J],中华实验外科杂志,1989,6 (3):101. 15J0ttDE.Laparoscopyandadhesionformation.adhesionsandlaparoscopy [J].SeminReprodMed,2008,26(4):322-330.一 [6]李国杰,周永昌,赵国海,等.急诊超声对钝性腹部创伤内脏破裂出 血诊断与研究[J].中国超声医学杂志,2002,18(1):30-34. [作者简介]陈超(1972一),男,主治医师. (收稿日期:2010—12-26) 结肠损伤104例治疗分析 熊云川刘凯罗文中 [中图分类号]11656.9[文献标识码]D[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2011.03.019 结肠损伤是临床上比较常见的腹腔 内脏器损伤,其发生率占腹部创伤的 10%,22%,由于未行术前肠道准备,其 手术方式一直存在争议,现就我院2000 年1月至2010年l1月间收治的104例 结肠损伤病例的特点和手术治疗情况报 告如下. 临床资料 1.一般资料:本组104例中男89 例,女15例,年龄14—82岁.损伤原 因:开放性损伤71例,闭合性损伤33 例.其中刀刺伤42例,车祸伤34例,撞 击伤24例,高压空气伤2例,医源性损 伤2例.伤后至手术时间1—8h86例, 9,24h14例,超过24h4例. 2.术中探查情况:?结肠损伤部位: 盲肠和升结肠24例,横结肠35例,降结 肠18例,乙状结肠24例,结肠多处伤3 例.单一结肠伤58例(55.8%),合并伤 46例(44.2%).?合并伤:肝破裂5 例,脾破裂8例,胰破裂4例,肾破裂1 例,膀胱破裂3例,小肠破裂18例,胃损 伤6例,网膜及肠系膜损伤l4例,膈肌 损伤2例,头部损伤7例,骨盆骨折2 例,后腹膜血肿3例.合并2个及2个 以上脏器损伤32例.?结肠损伤分级 (根据美国OIS委员会分级):I级7例, ?级38例,?级49例,?级9例,V级1 例.?腹腔污染程度按Sakaki分度:轻 作者单位:400060重庆市第六人民医院 普外科 度21例,中度71例,重度12例. 3.结果:一期手术:单纯缝合肠修补 术32例,切除吻合术59例,共计91例 (88%).二期手术:肠修补或切除吻合 加近段结肠造口术l3例,伤后3周内早 期还纳结肠造口3例,伤后3个月以后 晚期还纳结肠造口1O例.本组104例 均行手术治疗,治愈102例,死亡2例. 死亡原因:严重多脏器伤1例,腹腔和全 身感染1例.一期手术91例,术后并发 肠漏3例(均经充分引流后痊愈),切口 感染5例,切口裂开1例,死亡2例,其 中1例是重度脑外伤所致,1例因严重的 腹腔感染死亡. 讨论 结肠损伤有两个特点:?结肠肠壁 较薄,血液循环较差,又易积气,因此组 织愈合能力差,创口缝合后容易破裂成 瘘.?因为急诊手术,术前未做肠道准 备,结肠腔内粪便含有大量细菌,一旦破 裂即造成腹腔严重感染,感染率很高. 故在二次世界大战期间多主张结肠外置 或造口术.近年来由于结肠造口术,抗 生素的应用,早期确定性手术等因素,单 纯结肠损伤后的死亡率己降至4%一 10%,但并发症率仍高达15%,50%. 结肠损伤的处理原则为早期手术, 清除坏死肠段,彻底冲洗腹腔及充分引 流,具体采用一期或二期手术至今仍有 争议.本组一期手术91例,术后发生肠 漏3例,均为老年患者.因此对一期手 术我们认为应严格遵循以下原则:?术 ? 短篇报道? 前休克不重,失血量低于正常血容量的 20%.?伤后6—8h以内施行确定性手 术.?轻度腹腔污染.?少于或等于2 个内脏伤.?无广泛腹壁组织缺损.? 结肠损伤较局限,能一期缝合,损伤未累 及系膜者.?年龄小于60岁不伴有糖 尿病及肝脏疾病等.二期手术虽然具有 增加患者痛苦,需再次手术的缺点,但目 前大多数学者认为对抢救严重创伤患 者,首先应遵循损伤控制手术的原则,因 此对合并有多内脏伤,腹腔污染重,尤其 是左半结肠伤,结肠4,5级损伤,不具 备上述结肠损伤一期手术条件者,均应 采用二期手术.本组共有13例采用二 期手术,其中3例在伤后3周内行早期 结肠造口还纳,患者痊愈. 对所有结肠损伤手术患者,开腹后 均强调要即刻关闭破裂口,对结肠损伤 的部位做彻底的清创,其中最主要的是 吻合口两端保持无张力和具有良好的血 供,确保结肠创口血运良好.另外术中 用网膜或脂肪垂对吻合口进行覆盖可降 低吻合口漏的发生率.为防止吻合口漏 的发生,应于吻合口处留置双腔引流管, 其目的:?术后充分引流,将炎性物质及 毒素引出,减少吸收.?在发生肠漏的 情况下可及时引流出渗漏液体,防止腹 腔污染,达到治疗的目的. ),男,副主任医 【作者简介]熊云川(1967一 师. (收稿日期:2010-12-22)
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