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北京大学医学部医学涉及人体的生物医学研究伦理审查 - 北京大学第一 ...

2017-10-21 2页 doc 12KB 15阅读

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北京大学医学部医学涉及人体的生物医学研究伦理审查 - 北京大学第一 ...北京大学医学部医学涉及人体的生物医学研究伦理审查 - 北京大学第一 ... 北京大学第一医院临床研究伦理审查 申请书(中心伦理备案) 项目名称: 申请日期: 伦理委员会受理编号: A 本单位主要研究者信息 科室: 姓名: 职称: 联系电话: 电子信箱: 传真: 指定联系人 姓名: 手机: 电子信箱: B 中心伦理单位信息 单位名称: 研究负责者: 联系电话: 电子信箱: C 申请项目信息 试验方案版本号: 知情同意书版本号: 拟研究时间: 年 月 至 年 月 研究项目来源:?政府 ?基金会 ?公...
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北京大学医学部医学涉及人体的生物医学研究伦理审查 - 北京大学第一 ... 北京大学第一医院临床研究伦理审查 申请书(中心伦理备案) 项目名称: 申请日期: 伦理委员会受理编号: A 本单位主要研究者信息 科室: 姓名: 职称: 联系电话: 电子信箱: 传真: 指定联系人 姓名: 手机: 电子信箱: B 中心伦理单位信息 单位名称: 研究负责者: 联系电话: 电子信箱: C 申请项目信息 试验版本号: 知情同意书版本号: 拟研究时间: 年 月 至 年 月 研究项目来源:?政府 ?基金会 ?公司 ?国际组织 ?其他: 来源名称: 资助者类型: ?政府 ?基金会 ?公司 ?国际组织 ?其他: 资助者名称: 资助者联系人: 联系方式: 递交审查: ?项目简介 ?试验方案(注明版本号及日期) ?知情同意书(注明版本号及日期) ?其他资料 包括:试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明 北京大学第一医院临床研究伦理委员会制 版本:20120424 1 / 2 研究内容摘要: 保密要点: D 签字 主要研究者声明 我保证以上信息真实准确,并负责该项目全过程中的质量保证,承诺该项目数据真实可靠, 操作,符合涉及人的研究伦理要求。如有失实,愿意承担相关责任。 本单位主要研究者: 日期: 科室主任意见: 签字(章): 日期: 填人: 日期: E 秘书组建议审查方式 秘书组审查,建议审查方式: ? 会议审查 ? 快速审查 签字: 日期: 填表说明:1、申请日期请填写拟交申请日期。 2、拟研究时间起始时间应在项目批准之后。 3、送交审查资料包括:申请书、项目简介、试验方案、知情同意书,如为 人体用品还需按其他资料项目要求提交资料。 北京大学第一医院临床研究伦理委员会制 版本:20120424 2 / 2
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