血液科疾病护理常规

血液科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、按内科疾病一般护理指南执行 2、加强对常见症状的观察，包括营养状况，贫血程度，乏力，疲倦， 活动后心悸，气促，头晕，皮肤和结膜与粘膜的色泽，出血征象， 感染等。 3、了解病人的血象，骨髓象及实验室有关检查结果。 4、根据病情指导病人适当休息，适度活动，并有充足的睡眠时间。 5、按医嘱做好饮食护理，改善病人营养状况，提高机体抵抗疾病的 能力。 6、加强感染的预防 (1)严格执行无菌操作技术。 (2)病室内的空气，地面和用物表面，每日均应进行消毒处理，严 防合并呼吸道感染。 (3)做好口腔，鼻腔，皮肤的清洁与护理，防止局部破损或感染。 (4)中性粒细胞缺乏者，宜住隔离室或层流室。 (5)对接受化疗者，静脉注射时保护血管，药物不可溢于皮下，并 鼓励多饮水。 (6)出血严重者，应保持安静，卧床休息，穿刺和注射部位须加压 止血，并协助医生进行止血处理，必要时做好输血准备。 危重疾病护理常规 1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志，皮 肤，粘膜，口腔，四肢活动情况，脉搏，呼吸，血压等情况，备 好抢救仪器和物品。 2、正确安置患者，对骚动，意识不清的患者正确使用约束带并加用 床档。 3、护士长协调，安排人力，必要时安排特护小组。 4、开放静脉通路2条，应用套管针，保持静脉通路通畅。 5、持续氧气吸入，保持气道通畅。 6、遵医嘱给予以多参数监护，48-72小时更换心电监护电极片一次， 防止皮肤损伤，根据病情设置报警，监护参数界值。 7、监测患者意识，面色，皮肤末梢有无紫绀等。 8、护士严格执行各种操作规程，用药注意三查十对，杜绝差错的发 生。 9、根据病情及时留置导尿管，观察并尿色，量，性质。 10、护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记录。 严防并发症的发生。 11、详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，24小时总结。 12、及时准确采集各种血，尿，便，痰及引流物标本并及时送检。 同时密切关注化验结果。 13、护士应给予心理护理，与患者及家属交流，沟通，使之配合治 疗。 14、危重患者病情及治疗观察要点，及时，准确地记录在护理记录 上，并用书面，床头两种形式交接班。 缺铁性贫血护理 【概念】 缺铁性贫血 是骨髓肝脾等器官可用来造血红蛋白的储存铁 缺乏，血红蛋白合成不足，红细胞生成受到障碍所引起的一种小 细胞低色素性贫血。 【评估】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)贫血程度及面色。 (3)有无乏力，头晕，心悸，体力活动后气促等症状。 2、心理状况 3、自理能力。 【护理措施】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、了解血象，骨髓象，血清铁等检查结果。 4、严重贫血者应卧床休息，做好基础护理。 5、按医嘱给与高蛋白，高维生素，高铁饮食，并向病人介绍富含 铁质的食物及影响铁吸收的食物。 6、按照给予铁剂治疗，对口服铁剂者应指导其正确服用的方法， 如饭后服用以减少对胃的刺激，忌于红茶同服等。 7、向病人说明服药的重要性，血红蛋白恢复正常后须按医嘱在持 续用药3-6个月，积极配合治疗。 【健康指导】 1、积极配合医生寻找合去除病因，以彻底治愈，防止贫血复发。 2、向病人及家属讲解平衡膳食对避免引发缺铁性贫血的重要性， 生活中应注意纠正偏食习惯。 3、指导病人遵医嘱继续服用铁剂的方法，时间及注意事项。 巨幼细胞贫血护理 【概念】 巨幼细胞贫血是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏，细胞脱 氧核糖核酸合成障碍引起的大细胞性贫血，外周血红细胞平均体 积大于正常，骨髓中出现巨幼细胞，包括红系，粒系巨核细胞。 【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)贫血程度，有无乏力，心悸，气促，头晕等症状。 (3)有无消化道系统及神经系统症状，入舌炎，口腔粘膜溃疡及 四肢麻木，软弱无力，共济失调等表现。 2、心理状况 3、自理能力 【护理措施】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、了解血象，骨髓象，叶酸和维生素B12等测定结果。 4、重度贫血者应卧床休息，做好基础护理。 5、对于舌炎和口腔粘膜溃疡者，应做好口腔护理，宜进温软食。 6、四肢麻木，无力者，应注意肢体保暖和避免受伤，共济失调者 应加强安全护理。 7、按医嘱给予叶酸，维生素B12等治疗。 8、向病人介绍本病的病因，治疗及其重要性，使之能充满信心 坚持治疗。 【健康指导】 1、合理安排膳食，纠正偏食，食物烹调方法适当，不了酗酒， 以做好对本病的预防。 2、遵医嘱坚持服用药物，恶性贫血及胃切除术后病人，需要终身 接受维持治疗。 再生障碍性贫血护理 【概念】 再障是化学物理生物因素及不明原因引起的骨髓干细胞及造 血微环境损伤致骨髓造血功能衰竭的一类贫血，表现为进行性贫 血，皮肤粘膜及脏器出血及反复感染。 【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)贫血的程度 (3)有无出血及感染的症状。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施】 1、按血液病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、了解血象及骨髓象检查结果。 4、中性粒细胞缺乏者，宜住隔离病室或层流病室，做好基础护理。 5、高热者，应按高热病人护理指南执行。 6、采取适当护理措施，预防或减轻皮肤，口腔粘膜，牙龈，鼻，胃肠道及脑等处出血。 7、预防感染 (1)严格执行无菌操作技术。 (2)预防皮肤与粘膜感染，保持皮肤，口腔，会阴及肛周等部位的清洁。 (3)预防呼吸道感染，保持病室环境清洁，空气清新并应探视人数。 (4)预防消化道感染，注意饮食卫生，白细胞数量极低时食物应将消毒后食用。 8、根据病情制订活动，规定活动量。 9、按医嘱给予高蛋白，高热量，富含维生素的饮食。 10、按医嘱给予抗生素，止血，输血，刺激骨髓造血功能的药物 及免疫抑制剂等治疗。行骨髓移植者，按骨髓移植病人护理 要点执行。 11、对病人应进行心理疏导，对于女病人应使其能正确对待应用 丙酸睾酮引起的自我形象混乱，克服悲观情绪，坚持治疗。 【健康指导】 1、遵医嘱坚持治疗，学会自我护理，发现出血，感染等症状时 应及时就医。 2、加强营养，预防感染。 3、长期接触可能引起本病的毒物的人员，须严格执行劳动防护 措施，严格遵守操规程，定期检查血象。 4、避免滥用对骨髓有损害的药物。停止接触及应用能损害骨髓 造血功能的一切物品。 溶血性贫血护理 【概念】 溶血性贫血 是指红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血 功能代偿增生不足以补偿红细胞的耗损所引起的一组贫血。 【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)有无畏寒，发热，腰背及四肢酸痛，恶心，呕吐，腹痛等 症状。 (3)贫血和黄疸程度，尿色变化。 2、心理状况 3、自理能力 【护理措施】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、急性溶血者，其贫血与症状严重，应卧床休息，充分饮水。 出现血红蛋白尿时应按医嘱作碱化尿液处理，做好基础护 理。慢性溶血及中度贫血者可适当活动，但仍以休息为主。 4、高热者按高热病人护理指南执行。 5、严格执行输血血常规，预防因血型不合所致的输血后溶血 的发生。 6、输血速度宜慢，输血过程中应密切观察输血反应，发现一溶 血征象时，应立即停止输入并向医生报告，迅速处理。 7、按医嘱给予高蛋白，高维生素饮食。 8、按医嘱给予糖皮质激素，免疫抑制剂，输血等治疗。 9、加强于病人的交流，帮助其减轻焦虑程度，保持良好的情 绪，积极配合治疗。 【健康指导】 1、向病人介绍本病的常见病因，做好病因预防，如红细胞6- 磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷症者，应禁止使用蚕豆和服用具有 氧化性能的药物。 2、指导病人合理安排休息，根据病情进行适当的活动，以不 出现心悸，气短及乏力为度。 3、自觉不适，贫血症状加重时，应及时就诊。 白血病护理 【概念】 白血病是造血系统的一类恶性疾病。其特点是白血病细胞 大量的无控制的增生，出现于骨髓和许多脏器及组织，并进入 外周血液。这些细胞大多数是未成熟和形态异常的白细胞。 【评估】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)症状评估 急性白血病者;有无发热和感染病灶，头晕， 乏力及皮肤与结膜苍白等贫血症状，皮肤瘀点或瘀斑，牙 龈出血及鼻出血，骨骼与关节疼痛，以及头痛， 呕吐，颈 强直等中枢系统白血病症状。 慢性白血病者:有无乏力， 低热，多汗，体重减轻，左上腹不适或皮肤齿龈鼻出血等 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理要点】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、了解血象及骨髓象检查结果。 4、发热，明显贫血或出血者，须卧床休息，做好基础护理， 予心理支持。 5、高热者按高热病人护理指南执行。 6、观察有无出血倾向，皮肤有无瘀点，有无口腔溃疡，发现皮 肤，口腔，鼻腔有出血时，应按医嘱迅速止血。 7、中性粒细胞极少或进行化疗时的病人宜住隔离病室。 8、按医嘱给予高蛋白，高热量，高维生素等营养丰富的饮食， 化疗期间宜进食清淡，低脂，易消化的饮食，少量多餐， 鼓励多饮水以利体内尿酸排出。 9、保持口腔卫生，饭后漱口，保持大便通畅，便后坐浴;按医 嘱给予抗感染，止血，输血，化疗，a-干扰素治疗，以及协 助医生行骨髓移植术。 10、对骨髓移植者，按骨髓移植病人护理要点执行。 11、对输注化疗药物的静脉应与以保护，药液不可外渗，并加 强对静脉炎的防治。对化疗引起的全身不良反应，按医嘱 给予对症处理。 12、必要时记录24小时出入量。 13、加强护患交流，了解病人对疾病与化疗反应的心理承受能 力。帮助与鼓励其克服困难，使之积极配合治疗，完成治 疗计划。正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。 【健康指导】 1、长期接触放射性核素或有毒的化学物质者，应严格遵守劳 动保护，定期检查血象。 2、向病人讲述本病有关基本知识和接受巩固治疗的教育。 3、保持乐观心态，注意休息，加强营养，适度锻炼身体，以提高抗病能力。 4、避免去公共场所，以防止发生呼吸道感染。 5、出血贫血，出血加重，发热时，要及时就诊，以防本并复发。 淋巴瘤护理 【概念】 淋巴瘤 是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和组织细胞的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性进行性淋巴结肿大最为典型，发热，肝脾大也常见。晚期有恶病质，贫血等表现，根据病理组织学的不同，分为霍奇金病和非霍奇金病。 【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)淋巴结肿大的部位，程度，有无压迫症状。 (3)发热，盗汗，乏力。消瘦，皮肤瘙痒或皮下结节等症状。 2、心理状况 3、自理能力 【护理要点】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、病人在放疗和化疗期间应注意休息和预防呼吸道感染。 4、高热者按高热病人护理指南执行。 5、因受肿大的淋巴结压迫而出现呼吸困难和发绀者，应予 以氧气吸入。 6、按医嘱给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化无刺激的 饮食，并补充足量水分。 7、按医嘱给予化疗。对输注化疗药物的静脉应给予以保护， 药液不可外渗，并加强对静脉炎的防治，对化疗引起的全 身不良反应，按医嘱给予对症处理。 8、对放疗者，应做好局部皮肤护理防止破损，出现不良反应 时按医嘱给予对症处理。 9、加强与病人的沟通，帮助减轻对疾病和治疗的心理压力， 增强信心。 10保持口腔皮肤的清洁，进食后漱口，定期洗澡，更换内衣。 保持大便通畅，每日便后坐浴。 【健康指导】 1、向病人介绍本病的基本知识治疗原则，使之能遵医嘱坚 持治疗。 2、保持良好的心态，注意休息与睡眠，加强营养，以提高 机体的免疫能力。 过敏性紫癜护理 【概念】 过敏性紫癜是一种血管变态出血性疾病，本病是机体对某些物质发生变态反应，引起广泛性小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性增高，伴渗出，出血和水肿。皮肤和粘膜累及最多见，但也可发生于胃肠道，关节和肾脏。 【评估】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)皮肤出血，腹痛与便血，关节疼痛与肿胀，血尿等症 状。 2、心理状况 3、自理能力 【护理措施】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、急性期病人应卧床休息，做好基础护理，并根据症状给 予相应处理。 (1)出血腹痛时，应禁食，必要时按医嘱给予解痉治疗和胃 肠减压，疼痛缓解后再逐渐恢复进食。对便血者，应按 时测量血压，脉搏，记录便血量。 (2)关节疼痛，肿胀时，应将肢体置于合适位置，减少关节 活动，同时可给予冷敷，以减轻疼痛。 (3)有血尿者，应按时留取标本作尿常规检查。 4、膳食中不可含有致敏的食物。 5、按医嘱给予抗组胺药物，糖皮质激素，免疫抑制剂等治 疗。 6、根据病情轻重，随时评估病人心理反应，做好心理护理。 【健康指导】 1、指导病人避免感染及食用引起过敏的食物，药物或其他致 病因素，及时治疗各种感染，防治再次诱发本病。 2、发生本病症状时应及时就诊。 特发性血小板减少性紫癜护理 【概念】 特发性血小板减少性紫癜是一种最常见的血小板减少性紫 癜，临床上以出血和血小板减少为主要特征。病人血循环中存在血小板抗体，引起血小板破坏增加，也可引起巨核细胞的血小板生成减少，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜。 【评估】 1、病情观察 (1)生命体征 (2)畏寒，发热及皮肤，粘膜出血等症状。 (3)有无内脏及脑出血的征象。 2、心理护理 3、自理能力 【护理要点】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、了解血象与骨髓象检查结果。 4、急性期病人应卧床休息，做好基础护理，防治各种外伤。 5、出现鼻，牙龈，口腔粘膜出血时，按医嘱给予对症处理， 防止引起颅内压升高，而致脑出血。 6、对剧烈咳嗽和排便用力者，应按医嘱给予处理，防止引起 颅内压升高而致脑出血。 7、按医嘱给予少渣软食，防止消化道出血。 8、按医嘱给予糖皮质激素，免疫抑制剂及输血小板等治疗。 9、加强与病人的交流，使之情绪稳定，积极配合治疗。 【健康指导】 1、 向病人及其家属讲述预防出血的措施。儿童病人则需家 长监护。 2、 出现本病症状时应及时就医。 血友病护理 【概念】 血友病是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，属于性染色体隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病甲和血友病乙。 【评估】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)四肢关节软组织，肌肉等处的出血症状 (3)有无鼻及内脏出血征象。 2、心理状况 3、自理能力 【护理措施】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、避免剧烈活动和外伤，以防出血。 4、深部组织和关节出血时，应卧床休息，局部采用冰袋冷敷 和弹性绷带压迫止血，使肢体保持在功能位，并应做好基 础护理。 5、颈部或喉部软组织出血时，应观察呼吸道是否通畅，有阻塞 症状时应及时向医生报告并协助处理。 6、按医嘱给予补充富含优质蛋白质的饮食，温度适宜，避免食 物粗糙。消化道出血者应禁食，给予静脉补液。 7、按医嘱给予补充凝血因子，抗纤溶药物等治疗。关节疼痛时给予止痛剂。 8、向病人讲解本病的基本知识及遗传特点，使之正确对待， 减轻焦虑程度，保持情绪稳定。 【健康指导】 1、向病人及家属介绍本病的遗传性疾病，需要坚持终身治疗。 2、避免外伤和肌肉注射，注意关节的保护。 3、有出血倾向时应及时就医，并指导病人及其家属掌握出血的紧急处理措施。 4、遵医嘱用药，禁用抑制血小板功能或减少血小板的药物，以避免 加重出血。 5、结婚前后应去血友病遗传咨询门诊接受指导，以减少本病的遗传。 弥漫性血管内凝血护理 【概念】 弥漫性血管内凝血是指在某些诱发因素作用下，微循环中广 泛而散在的发生血小板聚集，纤维蛋白沉积或血凝固，导致血小板和凝血因子被大量消耗。继而纤溶系统被激活，从而导致各受损器官功能障碍及广泛严重出血。 【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)出血部位 (3)有无低血压，休克内脏栓塞相应症状，以及溶血所致的皮肤以粘膜黄染表现。 2、心理状况 3、自理能力 【护理措施】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、卧床休息，做好基础护理。 4、对严重出血，有低血压，休克者，应按时测量血压，脉搏， 呼吸，密切观察瞳孔与意识变化，填写护理记录单，记录 24小时出入液量，病人呕血，便血，咳血时要准确记录出 血量。 5、出现皮肤与粘膜出血，胃肠道，肺泌尿系器官出血或栓塞， 颅内出血或脑血栓塞等症状时，应及时向医生报告并协助 处理。 6、按医嘱给予饮食护理，胃肠道出血者应禁食，给予静脉输 液。 7、按医嘱给予吸氧，抗凝，抗纤溶药物，以及补充凝血因子和 血小板等治疗。在使用肝素抗凝过程中，应尽量减少肌肉注 射及各种穿刺，以免引起局部血肿。 8、按医嘱迅速有效地防止原发病，注意维持水，电解质与酸碱 平衡，防止微循环淤滞。 9、做好心理护理，使病人保持稳定的情绪，安心接受治疗。 【健康指导】 1、告诫病人应减少诱发本病的因素，如积极预防和治疗感染性疾病。 2、病理产科的病人如羊水栓塞，胎盘过早剥离等应及时在医院 接受监护和治疗，警惕本病的发生。 骨髓移植护理 【概念】 骨髓移植是指病人在接受一定的预处理后，将各种来源的正常造血干细胞通过中心静脉输注移植入受着体内，使其生长繁殖，以取代原有缺陷的干细胞，重建造血功能和免疫功能的过程。 【评估】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)症状评估 术前有无感染症状和化疗，放疗的不良反应。 术后有无感染，出血及移植物抗宿主病的发生。 2、心理状况 3、自理能力 【护理措施】 1、按血液科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、术前护理 (1)病人应进入无菌层流室内，按保护性隔离措施进行隔离。 (2)层流室及室内所有物品在使用前后均须按常规进行严格消 毒，诊疗用品均须消毒后专用。 (3)向病人和其家属说明治疗的意义和进入层流室的必要性， 以减少其紧张心理。并能积极配合。 (4)按时为病人剃去头发和身体上的毛发，经药浴后进入层流室。 (5)病人进入层流室后即应开始食用无菌饮食，做好眼 鼻外 耳道 口腔 肛周及全身皮肤的护理，按医嘱服用肠道灭菌 药物。 (6)配合医生建立大静脉通道，留置静脉导管，按医嘱执行治疗。 (7)对使用大剂量的环磷酰胺静脉点滴者，应按医嘱充分水化 碱化尿液，使尿PH值保持在7-8之间，嘱病人定时排尿， 预防出血性膀胱炎，若发生出血性膀胱炎时应协助医生给 予处理。 (8)对放疗和化疗后出现不良反应者，应按医嘱给予对症处理， 同时鼓励多饮水，保证足够入量。 4、术后护理 (1)卧床休息，做好基础护理。 (2)继续执行不和谐隔离措施，做好五官，肛周及全身皮肤的护理。 (3)预防感染;严格按层流室使用规则执行，严格执行无菌 操作，加强肺部护理，促进呼吸道分泌物排出，以预防 呼吸道感染，加强大静脉营养支持治疗护理，置管处应 按时更换敷料，保持清洁，干燥。按医嘱给予抗生素治 疗。输注骨髓时，应严格按操作常规进行，防止发生脂 肪栓塞。 (4)注意出血 1)指导病人避免外伤和鼻粘膜，牙龈及皮肤破损，防止造成或加重出血。 2)便秘时应给予处理，防止用力排便。 3)密切观察有无皮肤出血点或瘀斑，鼻出血，牙龈出血， 血尿，血便及咳血等，出现上述症状时应及时协助医生 处理，并记录出血量。 4)观察有无发热，皮疹，腹泻，巩膜或全身黄染等移植抗 宿主病的症状，按医嘱给予药物预防或治疗，注意药物 不良反应的发生。 5)填写特护记录单上各项内容，按时总结出入液量。 6)深入与病人交流，掌握其心理状态，帮助减轻紧张情绪 和孤独感，积极配合治疗。 【健康指导】 1、血小板过低时，应注意休息，减少活动，防止出血。 2、注意预防呼吸道和胃肠道的感染。 3、适当进行户外活动，劳逸结合。 4、遵医嘱按时按量应用药物，接受定期随访。 骨髓异常增生综合征护理 【概念】 骨髓异常增生综合征是一组造血干细胞疾病，临床表现以贫血为主，可合并有感染和出血倾向。血液学特点是周围血表现为一系，两系或三系血细胞减少，骨髓大多增生活跃，少数病例增生低下，有两系或三系造血细胞呈病态造血。 【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)贫血程度及面色。 (3)有无乏力，头晕，心悸，体力活动后气促等症状。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施】 1、根据病情评估病人活动能力，适当休息，注意活动中体力变 化，加强保护，避免意外，病情危重绝对卧床休息 2、饮食应按医嘱给予营养丰富，易消化饮食，避免刺激性强 过硬带刺的饮食 3、给予病人及家属心理支持，对需要隐瞒病情的病人应遵守 保护性医疗制度，对于病危或终末期家属，应予特别的关切， 在不影响治疗的情况下安排好探视 4、保持病室清洁，空气新鲜，温度湿度适宜，减少细菌附着， 严格消毒制度，定时空气消毒和细菌培养监测 5、指导病人注意个人卫生，定期更换内衣，保持口腔清洁， 三餐后漱口，便后坐浴，保持肛周清洁 6、观察用药反应 7、病人常表现悲观焦虑甚至绝望，恐惧，护士应给予病人更 多的同情关怀，帮助病人建立积极的情绪，增强病人战胜疾 病的信心 【健康指导】 1、骨髓异常增生综合征又称难治性贫血，鼓励病人，积极配 合治疗，使病人在舒适的环境中保持乐观情绪 2、安排适宜的养病方式，保证足够的睡眠 3、注意个人卫生，少取人群拥挤的地方，减少感染机会