甲状腺全切术后的护理体会

甲状腺全切术后的护理体会 [摘要] 目的 总结甲状腺全切术后护理的常规方法和注意事项。 方法 回顾性分析本科2007 年4 月,2012年4 月共56 例行甲状腺全切手术患者的术后病情观察和常规护理资料，尤其是并发症的发现和处理情况。 结果 术后出现 6 例并发症，其中，暂时性低钙4例，术后出血 1 例，术中分离时牵拉致单侧喉返神经暂时性损伤1例，无一例发生甲状腺危象，所有患者经精心护理，及时处置，均康复出院。 结论 甲状腺手术能否成功，不仅由手术决定，制订系统全面的护理对术后康复同样有重要影响，临床应参照患者的基本病情，及时了解术中情况，密切观察患者术后反应情况，研究并建立适用于不同患者、不同病情的全面的护理流程，并且在临床工作中不断完善，使护理过程规范化，可有效保证医疗安全。 [关键词] 甲状腺;术后护理;甲状腺危象 [中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)06(c)-0130-03 甲状腺是人体重要的内分泌器官，其解剖关系复杂，周围血运丰富，并且周围有众多重要血管神经， 而且术后病情变化快，极易发生血管神经损伤等并发症，严重者可危及患者生命[1]。而全甲状腺切除术后甲状旁腺损伤、功能低下与喉返神经损伤甚至双侧喉返神经损伤等严重并发症发生率明显增加[2]，所以手术后的护理非常重要，本研究对本院 2007 年 4 月, 2012年 4 月收治的 56 例甲状腺全切患者的术后护理情况进行了分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 月,2012年4 月行全甲状腺切除术56 例患者的临床 回顾性分析本院外科2007 年4 资料，其中，男18 例，女38 例;年龄12,69岁，平均43.6岁。甲状腺乳头状癌30 例，甲状腺滤泡状癌2 例，甲状腺髓样癌1 例，甲状腺癌行单侧切除术后对侧复发4 例，结节性甲状腺肿8 例，桥本甲状腺炎2例，原发性甲状腺功能亢进1 例，结节性甲状腺肿行单侧或局部切除术后对侧复发8 例。术前均常规行甲状腺B 超检查，甲状腺功能测定，血清钙、磷测定以及间接喉镜行声带检查，颈部CT检查。 1.2手术方法 患者均采用气管插管全身麻醉，颈前低位弧形切口，自颈白线分离颈前肌肉，不切断颈前肌群。术中常规显露喉返神经，保留神经周围组织，尽量避免牵拉。认真辨别甲状旁腺，采取甲状旁腺带血运分离的方法保留甲状旁腺，如无法保留甲状旁腺血供，则切成直径2 mm的组织，于同侧胸锁乳突肌内种植。对分化型甲状腺癌同时行中央组淋巴结清扫。其中同时行一侧颈部淋巴功能性清扫术 5 例。 1.3 术后护理措施及注意事项 1.3.1体位护理 术后全麻患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待清醒及血压平稳后取半卧位，将床头抬高30?,35?，或者患者感觉舒适的更高体位，可以减轻伤口疼痛同时利于引流。指导患者变更体位时应手扶枕部以减轻牵拉切口所致疼痛;术后当日下午开始施行头部按摩，预防或减轻术后头枕部疼痛;术后 24 h 内减少颈项活动，之后逐步进行颈部康复训练活动，如仰头、点头、左右转颈、伸展等。 1.3.2饮食护理 患者术后清醒后可给予少量温凉流质饮食，注意观察有无呛咳;术后 2 d内进流质饮食;2 d后进半流质饮食，少量慢咽，逐步过渡到普通食物;术后 1 周内忌刺激性食物，嘱其多进食高热量、高蛋白食物。但甲状旁腺功能减退者适当限制含磷较高食品(如蛋类、乳品和肉类等)的摄入，以免影响钙质吸收。 1.3.3术后出血 术后出血的常见原因包括咳嗽、呕吐，颈部的过度活动，吞咽、说话动作过度、过频等造成结扎线脱落，或由于止血不彻底、皮瓣广泛渗血而造成皮下血肿。甲 状腺术后出血是最常见、最危急的并发症，多发生在术后24,48 h内，国内外文献报道出血率为0.2%,6.0%，出血的病死率为0. 07%,0.3%[3]。若抢救不及时或处理不得当，致使血肿压迫气管，可引起窒息而危及生命。术后应定时观察血压、脉搏和呼吸，每30,60分钟测量1次并，注意颈部有无变粗、术区皮肤颜色、敷料有无血性渗液，观察引流液的颜色、性状及引流量。指导患者咳嗽时手掌呈“V”字型手势按压术区以防止血管渗血。术后常规使用止血药物。患者有恶心时应及时给予甲氧氯普胺等止吐药，以防止恶心、呕吐导致出血。 1.3.4伤口引流护理 甲状腺血供丰富，手术创面极易出血。若术后伤口引流不充分，容易出现血液淤积而形成血肿，甚至压迫气管引起窒息。传统的橡胶皮片引流或橡皮管引流法(引流管与无菌引流袋连接自然引流)常有术区积液，影响伤口愈合。本科采用切口下多侧孔硅胶流管持续负压吸引，手术医生缝合皮下层、皮肤层，使气管旁空腔与引流器内空间完全密闭，并有持续负压，利于肌肉均匀粘贴于创面，消除死腔，有利于切口愈合。但要注意观察引流管有无堵塞、滑脱而造成引流不畅。记录引流液量、性状，尤其注意有无短时间内引流量突然增多。 1.3.5术后呼吸困难的预防 全甲状腺切除术后呼吸困难、窒息是甲状腺切除最为严重的并发症[4]。多因术中止血不彻底，术后出血积聚于甲状腺床或气管长期受肿瘤压迫致气管软化，术后气管塌陷所致，个别因气管插管操作引起喉头、气管和咽部水肿，从而使呼吸道不通畅[5]，也有部分因痰液堵塞气道导致。尤其要注意有无双侧喉返神经损伤导致的呼吸困难，一旦发现应立即气管插管，必要时行气管切开。在术后护理中应特别注意患者颈部有无压迫感或呼吸困难，此症状多发生在术后48 h之内。应常规在患者床旁放置气管切开包和手套、氧气筒、吸痰器电插板和抢救药品。 1.3.6 喉返神经损伤 喉返神经损伤多由手术的直接损伤所致，如过度牵拉、钳夹、缝扎和广泛分离等。常为单侧损伤，且多为暂时性喉返神经麻痹，发生率为2.3%左右[6]，表现为患者声音嘶哑、饮水时出现呛咳。术后首先要正确评估患者的声音，待患者清醒后提问，力求简短，并仔细注意其声音与术前比较有无改变，尽量避免过多说话。患者开始进食固体或半流质食物时， 应放慢进食速度，小口饮水，尽量减少说话，促进声带的休息。如判定有喉返神经损伤应给予维生素B12、甲钴胺等神经营养药物，可促进喉返神经的恢复。如考虑为双侧喉返神经损伤导致的呼吸困难应立即气管插管，必要时行气管切开。 1.3.7甲状旁腺功能减退 暂时性甲状旁腺功能减退是甲状腺手术较常见的并发症之一，多由于甲状旁腺一过性血运障碍、供应旁腺血管痉挛、压迫以及损伤或切除了一枚或多枚旁腺所致。有研究发现其发生率为29%，典型症状为手足抽搐、麻木，严重者可出现癫痫发作和心功能障碍[7]，甚至发生喉与膈肌痉挛引起窒息而致死亡。术后测量血压时观察前臂与手的肌痉挛情况，轻轻叩击耳前区域，查看有无颜面肌短暂痉挛，能及早发现低钙血症的发生[8]。观察病情时要注意患者情绪的变化， 询问肢体有无麻木感或针刺感。术后甲状旁腺激素(PTH)大于基线的50%时提示术后3 d内血钙可基本维持在正常范围[9]。当发生手足痉挛、抽搐时，立即用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10,20 ml缓慢静脉滴注予以缓解，继而口服钙剂，每日3次， 每次2,4 g，重者可口服维生素D2，每日50000,100000U，以促进钙吸收。症状严重者服用双氢速固醇，以提高血中钙含量。饮食应适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉等，以减少对钙的吸收，给予高钙低磷的食物，如绿叶蔬菜、豆腐等。定期复查血、尿钙磷、PTH，为指导用药提供依据。 1.3.8 甲状腺危象 甲状腺危象大多发生在术后12,36 h，诱因主要是术前口服抗甲状腺药物和碘剂量不足或服药不规律，而手术应激和操作中大量甲状腺素进入血液，导致血液中甲状腺激素浓度迅速升高。甲状腺危象表现为体温升高，可达40,42?，脉搏快而弱，多在120/min以上，收缩压可升高至160 mm Hg以上，同时伴有烦躁、呕吐、腹泻、谵妄 甚至昏迷。甲状腺危象是甲状腺术后并发症中最严重的一种，一旦发生应立刻通知医师进行抢救，应用碘剂、激素等药物，要保持环境安静，给予物理降温，并注意水与电解质的补充。 2 结果 本组56例患者中，6 例出现并发症，包括一过性低钙4例，术后出血 1 例，术中分离时牵拉致单侧喉返神经暂时性损伤1例，无一例出现甲状腺危象，无永久性甲状旁腺功能低下，无双侧喉返神经损伤。经精心护理，密切观察，及时处置，均顺利康复，无一例死亡。 3 讨论 甲状腺术后并发症较常见，尤以甲状腺全切术为多。优质护理可减轻患者痛苦，有效预防术后出血、呼吸困难和窒息等[10-11]。甲状腺手术能否成功，不仅由手术决定，制订系统全面的护理方案对术后康复同样有重大影响，应参照患者的基本病情，及时了解手术中情况以及密切观察患者术后的反应情况，研究并建立适用于不同患者、不同病情的比较全面的护理流程，并且在临床工作中不断完善，使护理过程规范化，可有效保证医疗安全。其中对患者病情，术后反应的定量化测定尤为重要。本研究 56 例甲状腺手术患者，经手术治疗和术后精心护理，均康复出院，可见术后及时观察病情变化及正确及时处理是减少各种并发症的关键。临床要继续深入研究、积累临床经验，不断完善甲状腺全切手术后的护理。 [参考文献] [1]白晓丹，周香莲. 甲状腺疾病术后 190 例的护理[J]. 中国诊学杂志，2008，8(17):4146-4147. [2]Vaiman M，Nagibin A，Hagag P，et al. Subtotal and near total ver-sus total thyroidectomy for the management of multi nodular goi-ter[J]. World J Surg，2008，32(7):1546 -1551 . [3]郑贵祯，马玉美. 甲状腺术后出血的防治体会[J]. 邯郸医学高等专科学校学报，2005， 18(5): 476-477. [4]曾志军.全甲状腺切除术手术指征、要点及并发症防治[J].中国实用外科杂志，2010，30(10):867-869 [5]Emre AU，Cakmak GK，Tascilar O，et al. Complications of total thyroidectomy performed by surgical residents versus specialist surgeons[J].Surg Today，2008，38(10):879-885. [6]Bron LP， Brien CJ. Total thyroiedctomy for climically benign disease of the thyroidgland[J]. Br J Surg，2004， 91(5):69-74. [7]Micooli P，Bellantone R，MouradM，et al. Minimslly invasive video assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience[J]. World J Surg，2002，26(8):972-975. [8]徐腰武. 甲状腺癌患者术后焦点护理问题探讨[J]. 解放军护理杂志，2004，21(10):45-46. [9]Cahill RA，HartyR，Cotter S，et al. Parathormone response to thyroid surgery[J]. Am J Surg，2006，191(4):453-459. [10]席晓凤，王玉凤，张英华.甲状腺内镜切除病人的围手术期护理体会[J]. 当代医学，2010，16(14):127. [11]林华微，赵晓海.43例甲状腺肿块围手术期的护理[J]. 当代医学，2008，14(6):101-102.