后腹腔镜与开放术式治疗输尿管上段嵌顿结石伴输尿管畸形的疗效比较[权威资料]

后腹腔镜与开放术式治疗输尿管上段嵌顿结石伴输尿管畸形的疗效比较[权威资料] 后腹腔镜与开放术式治疗输尿管上段嵌顿结石伴输尿 管畸形的疗效比较 【摘要】 目的:比较经后腹腔镜下与开 放手术治疗输尿管上段嵌顿结石合并输尿管畸形的临床疗 效，探讨输尿管上段嵌顿结石及合并症治疗的有效方法。方 法:选取2012-2015年本院收治的输尿管上段嵌顿性结石合 并同侧输尿管畸形患者50例作为研究对象，根据治疗方法随 机分为观察组和对照组，每组25例。观察组行后腹腔镜下输 尿管上段切开取石及输尿管整形术，对照组行开放手术输尿 管上段切开取石及输尿管整形术，比较两组患者手术时间、 术中出血量、术后并发症情况、拔除引流管时间、术后下床 活动所需时间及平均住院时间。结果:观察组手术时间、术 中出血量、术后并发症情况、拔除引流管时间、术后下床活 动所需时间及平均住院时间均低于对照组，比较差异均有统 计学意义(P<0.05)。结论:后腹腔镜下行输尿管上段切开 取石术及输尿管整形术，具有创伤小、术中出血时间少、术 中患者恢复快、住院时间短、术中术后并发症少等优点，值 得临床推广和应用。 【关键词】 后腹腔镜; 开放手术; 输尿管结石; 输尿管畸形 The Comparision of the Curative Effect of Retroperitoneoscopy and Open Operation Used to Treat the Incarcerated Upper Ureter Stone with Ureteral Deformity/WU Shi-jie，LIANG Zhi-qiang，MO Xun，et al.//Medical Innovation of China，2016，13(22): 041-044 【Abstract】 Objective:To compare the differences of the clinical curative effects of retroperitoneoscopy and open operation used to treat the incarcerated upper ureter stone with ureteral deformity，and explore the effective method in treatment with the incarcerated upper ureter stone and complication.Method:From 2012 to 2015，50 cases of incarcerated upper ureter stone with ureteral deformity in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into the observation group and the control group according to the treatment methods，each group had 25 cases.The observation group was given after laparoscopic upper ureteral incision and ureteral plastic surgery，the control group was given open surgery for upper ureteral incision and ureteral plastic surgery，the operation time，blood loss，postoperative complications，time of removal drainage tube，time required to get out of bed after operation and the average length of stay of two groups were compared.Result:The operation time，blood loss， postoperative complications，the time of removal drainage tube，the time required to get out of bed after operation and the average length of stay of observation group were lower than control group，the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion:Retroperitoneoscopy use to cut the ureteral for taking out the upper ureter stone and carry out ureteral plastic havs advantage of small trauma，less intraoperative bleeding time， intraoperative patients' rapid recovery，shorter hospitalization time，less intraoperative and postoperative complications，it is worthy of clinical promotion and application. 【Key words】 Retroperitoneoscopy; Open operation; Ureteral calculi; Ureteral deformity First-author’s address:The People’s Hospital of Yangdong District in Yangjiang City，Yangjiang 529500，China doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.010 输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2%,6%。临床多见于青壮年，20,40岁发病率最高，男与女之比为4.5?1，结石位于输尿管下段最多，约占50%,60%。因输尿管有三个狭窄部:肾盂与输尿管移行处(输尿管起始处);越过小骨盆入口处(与髂血管交叉处);在进入膀胱壁的内段，故输尿管三个狭窄处是结石嵌顿的好发部位[1-3]。另当有输尿管狭窄、憩室、迂曲畸形等诱发因素时，亦会促使结石滞留于输尿管上述病变处。因临床行静脉尿路造影(intravenous py-elography，IVP)检查时，显示造影剂不能通过梗阻部位，故嵌顿性输尿管结石导致结石嵌顿处之上尿液潴留，引起梗阻、输尿管扩张及肾盂积水，并危及患肾的分泌和排泄功能，严重时可使肾功能逐渐丧失，故均应手术治疗。随着泌尿外科微创技术的广泛深入开展，后腹腔镜输尿管切开取石术逐渐成为治疗输尿管上段较大结石的重要手段，尤其是其他方法治疗效果欠佳的嵌顿性结石，其优势更加突出[4-6]。本院选取2012-2015年收住院的输尿管上段嵌顿性结石合并同侧输尿管畸形的患者50例，根据治疗方法随机分成观察组25例行后腹腔镜下输尿管上段切开取石及输尿管整形术，对照组25例行开放手术输尿管上段切开取石及输尿管整形术，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2012-2015年本院收治的输尿管上段嵌顿性结石合并同侧输尿管畸形患者50例作为研究对象， 年龄20,60岁，术前查静脉泌尿系造影显示造影剂不能通过梗阻部位，行下腹部CT+盆腔CT+泌尿系三维重建检查，必要时行MRI水成像以确诊患有一侧输尿管上段嵌顿性结石合并同侧的接近结石处输尿管迂曲畸形，结石宽度为1.5,3.0 cm，长度为1.5,4.0 cm，50例患者均有患侧不同程度的肾积液。根据治疗方法随机分为观察组和对照组，每组25例。观察组男12例，女13例，共有5例肾功能损害;对照组男14例，女11例，共有6例患者肾功能损害。两组患者术前均完善肝肾心功能、凝血功能、心脏彩超、心电图等检查，均未发现严重器质性心肺功能疾病，两组性别和合并肾功能损害情况比较差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 术前控制患者血压，维持血压小于160/90 mm Hg;糖尿病患者需术前控制血糖接近正常范围再手术;如果患者长时间服用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片，则须停药至少1周;中老年患者术前需备血;所有患者术前留尿管。 1.2.2 手术方法 (1)观察组:术中采用气管插管全身麻醉，健侧卧位抬高腰桥，常规消毒铺无菌巾。先取腋后线肋缘下约2 cm小切口，用大弯血管钳撑开肌层和腰背筋膜，置入自制的扩张气囊，充气500,600 mL维持3,5 min，形成腹膜后腔隙后置入10 mm套管，然后插入观察镜，在直视下分别于腋中线髂嵴上一横指和腋前线肋缘下各作10 mm切口，分别置入10 mm套管，然后将观察镜从髂嵴上套管导入，另2个套管分别导入分离钳、超声刀或吸引器，再根据术中情况于腋后线或腋前线置入1个 5 mm套管，导入抓钳以帮助术中暴露。以腰大肌为标志线，近腰大肌处用超声刀纵行打开Gerota筋膜囊。沿腰大肌及肾下极找到输尿管结石处，持电凝钩纵形切开输尿管，持弯钳取出结石。将结石装入标本袋，找到输尿管折曲畸形处，腹腔镜监视下游离该段输尿管，持弯剪将输尿管畸形段 剪除，并装入标本袋，沿输尿管两断端稍游离拉直输尿管，且保证输尿管端吻合后吻合口无张力，并在斑马导丝的引导下置入输尿管内支架管，予4-0可吸收缝线行输尿管两断端吻合，用0.9% Nacl注射液反复冲洗术野，检查无活动性出血，留输尿管旁引流管，将标本袋从10 mm处取出或稍扩大切口取出，缝合各小切口，术毕。术后常规予抗感染、营养支持及止血等治疗，定时行切口换药，如输尿管旁引流管24 h引流量少于20 mL则可拔除，输尿管内支架管于术后1,3月拔除。(2)对照组:术中采用气管插管全身麻醉，健侧卧位抬高腰桥，常规消毒铺无菌巾。第12肋下缘切口，长约8,10 cm，切开皮肤、皮下组织、腰部各层肌肉和腰背筋膜，将腹膜向腹侧推开，打开Gerota筋膜，以腰大肌为标志线，近腰大肌处用超声刀纵行打开Gerota筋膜，沿腰大肌及肾下极找到输尿管结石处，持尖刀纵形切开输尿管，持取石钳取出结石，找到输尿管折曲畸形处，游离后持弯剪裁剪输尿管畸形段，沿输尿管两断端稍游离拉直输尿管，且保证输尿管端吻合后吻合口无张力，并在斑马导丝的引导下置入输尿管内支架管，予4-0可吸收缝线行输尿管两断端吻合，用0.9% Nacl注射液反复冲洗术野，检查无活动性出血，留输尿管旁引流管，逐层缝合切口，术毕。术后常规予抗感染、营养支持及止血等治疗，定时行切口换药，如输尿管旁引流管24 h引流量少于 20 mL则可拔除，输尿管内支架管于术后1,3个月拔除。 1.3 观察指标 观察并记录两组手术时间、术中出血量、术后拔除引流管时间、术后下床活动所需时间、住院时间及是否有尿瘘和切口感染情况，详细汇总数据求得平均数。 1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以(x?s)示，比较采用t检验， 计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组术中及术后相关指标比较 所有患者手术均获得成功，术中及术后均无输血，观察组患者无1例中转开放手术。观察组手术时间、术中出血量、术后并发症情况、拔除引流管时间、术后下床活动所需时间及平均住院时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P 2.2 术后随访情况 两组患者中术前有肾功能损害的11例，术后50例病例均获随访6,12个月，复查肾功能均有不程度的恢复，所有患者均无结石复发，对照组患者8例出现患侧切口周围不同程度肌肉酸痛和皮肤感觉麻木。 3 讨论 导致输尿管梗阻并停留在同一个部位至少2个月的输尿管结石称为输尿管嵌顿性结石。嵌顿性输尿管结石可引起输尿管壁水肿、慢性炎症或炎性息肉形成，其病变甚至可以累及输尿管周围组织，且由于结石慢性压迫、继发感染及异物免疫反应，常常导致嵌顿部位和附近输尿管壁发生息肉或狭窄等病理损害[7-10]。另一方面，输尿管结石嵌顿导致输尿管梗阻引起患侧输尿管扩张和肾积液，长时间的输尿管近端扩张和肾积液会由于重力作用导致结石上方输尿管迂曲畸形，严重时呈“C”形或“N”形改变，如术中仅行输尿管切开取石，而未切除畸形的输尿管段，日后新生结石将会滞留于输尿管畸形段，无法排下而重新形成嵌顿性输尿管结石，再次引起肾积液，故需行输尿管畸形段裁剪后吻合，必要时切除息肉处和炎症处输尿管段，适当牵直输尿管，才是保持输尿管通畅的根本条件，才能有效地预防结石和肾积液的再发生。故输尿管上段嵌顿性结石合并同侧输尿管畸形，需同时行输尿管切开取石和输尿管整形术。 目前治疗输尿管结石的方法尚有保守排石治疗、体外冲击波碎石、经尿道输尿管镜下碎石取石术及经皮肾镜取石 术，对于输尿管上段嵌顿结石，保守治疗明显不可行，而体外冲击波碎合并输尿管畸形的输尿管上段嵌顿结石，虽能击碎结石，由于输尿管炎症狭窄、瘢痕、输尿管畸形等因素，碎石亦无法排下，反而形成石街，进一步加重输尿管梗阻[11-12]。对于经尿道输尿管镜取石和经皮肾镜取石，即使能成功取出结石，但亦无法去除引起结石嵌顿的输尿管炎症狭窄、瘢痕、输尿管畸形等病因，仍会在病变段输尿管形成新的结石或输尿管梗阻。开放手术既能成功取出结石，又能根据术中情况行输尿管整形，但术中创伤大，术后患者恢复慢。随着泌尿外科微创技术的发展和泌尿外科医生手术操作技能的不断提升，经后腹腔镜手术已广泛应用于泌尿外科，经后腹腔镜手术不仅弥补了开放手术的缺陷，并取得与开放手术等同的疗效。 从1992印度第1例使用球囊进行扩张开创腹膜后实施手术的方式后，泌尿系统疾病使用经腹膜后腹腔镜进行手术的方式得到了推广，腹腔镜能够对腹膜后的间隙部位进行细致的观察，从而更加方便地实施手术[13-14]。泌尿外科医生对后腹腔镜进行手术操作时，手术过程观察更加开阔，不会影响到其他腹部器官，故患者的手术创伤程度更小[15-16]。本文研究方向是比较经后腹腔镜下与开放手术治疗输尿管上段嵌顿结石合并输尿管畸形的临床疗效差异，以探讨输尿管上段嵌顿结石伴输尿管畸形治疗的最有效的方法。通过表1中可以看到，观察组手术时间、术中出血量、术后并发症情况、拔除引流管时间、术后下床活动所需时间及平均住院时间均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，有力地了经后腹腔镜下行输尿管上段切开取石和输尿管畸形段整形术，比开放手术更有优势。因经后腹腔镜不需开放离断腰部各层肌肉，而是采用侧腹壁小切口或戳孔入路方式，具有对机体创伤小、术中手术时间短、术中出血少、患者能早期离床、身体和心理负担较轻、拔除引流管时间及住 院时间短、恢复快及术后并发症少等优点，直接地减轻了患者的经济负担，提高了社会效益，值得临床上推广使用。 参考文献 [1]梁志强，吴英杰，莫逊，等.单孔法与三孔法行后腹腔镜输尿管上段切开取石术的对比研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2013，7(4):27-30. 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