腹水

八、腹水 一 腹水心血管疾病环状胰腺  1 慢性充血性右心衰竭   2 心包炎 如渗出性心包炎慢性缩窄性心包炎  3 瘦型克山病  . 二 腹水肝脏疾病  1、病毒性肝炎 暴发性肝衰竭 falminant hepatic failure FHF  系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死 或肝细胞内细胞器功能障碍 在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死 目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。临床上分为 急性型 在起病 10 d内出现肝性脑病 亚急性型 起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病 慢性型 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死 是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等。  2、肝硬化 肝硬化是指各种原因作用于肝脏 引起肝 脏的弥慢性损害 使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节 网状蛋白支撑结构蹋陷 结缔组织增生形成纤维隔 最终导致原有的肝小叶结构破坏 形成假小叶 临床有肝功能损伤 门脉高压形成等现。肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现。   3、肝脏肿瘤 肝脏的肿瘤分为原发与继发。原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分。肝脏产生腹水的肿瘤主要是恶性肿瘤。原发于肝脏的恶性肿瘤 绝大部分为原发性肝癌 primary hapatic car-cmoma PHC 其在中晚期可出现腹水 多为轻中度的张力性腹水。越晚期腹水越明显。腹水的发生机制为门脉高压引起或由恶性肿瘤种植于腹膜所致。后者腹水呈血性 血性腹水也由于原发性肿瘤出血所致。肝硬化患者出现血性腹水 有力地提示原发性肝癌的存在。肿瘤侵袭门静脉或肝静脉再加上栓塞 亦可导致腹水。  4、肝脏血管疾病 1布加综合征 布加综合征(BLldd一Chiari syndroYne)是由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压征。 临床表现取决于阻塞的部位、程度以 及侧支循环的状况。胸腹壁静脉曲张 大多是竖直长链状 直径可达10m m以上 有时也可盘曲成团 似静脉瘤样改变。曲张静脉一般位于胸腹前壁 也可位于胸腹侧壁和后背 血流方向均向上。肝静脉阻塞或下腔静脉阻塞多由于①血液高凝状态 口服避孕药、红血细胞增多症引起 所致的肝静脉血栓形成 ②静脉受肿瘤的外来压迫 ③癌肿侵犯肝静脉 如肝癌 或下腔静脉 如肾癌、肾上腺癌  ④下腔静脉先天性发育异常 隔膜形成 狭窄、闭锁 。急性Budd-Chiari综合征多以右上腹痛、大量腹水和肝脏肿大为突出症状 慢性病例多以肝脏肿大 门-体侧支循环形成和持续存在的腹水为特征。肝静脉和下腔静脉造影 是明确肝静脉阻塞综合征病变部位的最重要方法。可经股静脉下腔静脉插管 或经肝静脉插管 也可通过腹腔动脉和肠系膜上动脉造影来明确诊断。 2肝小静脉闭塞病 肝小静脉闭塞症(HVOD)是指肝小叶静脉和肝小静脉支内皮肿胀、纤维化 从而引起管腔狭窄甚至闭塞 继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化 临床出现肝脏肿大、疼痛、腹水等 半数以上病人可以康复 20%的病人死于肝功能衰竭 少数病人发展为肝硬化门脉高压。某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞 同时伴有肝内门静脉相应的病变。本病报道最多的主要是摄入含有有毒生物碱-野百合碱的草药而引起 如狗舌草、猪屎豆、天芥菜、土三七等 化学药物如尿烷、长春新碱、硫唑嘌呤等 也可由黄曲霉素、二甲基亚硝胺、放射治疗等所引起。发病前多数病人可有胃肠道、呼吸道和全身症状 急性期起病急骤 上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水 可伴有食欲减退、 恶心、呕吐等症状 黄疸 下肢水肿较少见 往往有肝功能异常。亚急性期的特点是持久性的肝脏肿大 反复出现腹水 慢性期以门脉高压为主要表现 与其他类型的肝硬化相同。HVOD的诊断困难 临床上遇到有上述典型表现的病人 应仔细地寻找有关的病因或诱因 因本病肝组织病理有特征性表现 故HVOD的诊断主要依赖于肝组织活检。 三 腹水腹膜疾病  1、结核性腹膜炎 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染 有报道l 3以上的结核性腹膜炎并发腹水 称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎。多见于青少年或青壮年 女性多于男性。主要临床表现为发烧、盗汗、食欲缺乏、腹痛腹胀、有腹壁柔韧感或有肿块。渗出性结核性腹膜炎的诊断主要是依靠临床表现和腹水检查。结核性腹膜炎诊断参考 ①青少年或青壮年患者尤其是女性 过去有结核病史 伴有其他器官结核病证据 ②不明原因的发热达2周以上 伴倦怠、盗汗、腹胀、腹痛、腹泻等症状：③腹部检查有压痛、腹壁柔韧、腹水或腹块 ④白细胞计数与分类在正常范围内或轻度增高。腹水力渗出性 ⑤腹部B超发现腹内粘连、腹水、不规则的液平或炎性包块 ⑤腹平片及胃肠道钡剂造影可发现散在钙斑、肠梗阻及肠粘连、肠结核、腹水、肠腔包块或小肠结肠瘦 ①腹水动物接种可得阳性结果 腹水培养阳性率低 ③腹腔镜检查可见渗出、粘连、粟粒状结节或其他结核病变。腹膜活检可证实诊断 ②足量的抗结核药物治疗2 4周 疗效明显。具备上述l 6项中之4项 如能除外腹腔内肿瘤或腹膜转移癌可诊断。具备7~9项中之一即可确诊。 2、胰源性腹水 在胰腺疾病时下列情况可发生腹水。急性胰腺炎尤其是出血坏死性胰腺炎 常伴有少量腹水 系化学性炎症所致 慢性胰腺炎 胰腺癌 胰腺疾病伴有肝硬化。急性胰腺炎并发腹水常有急性胰腺炎的症状 腹水为自限性 随着胰腺炎的消退消失。本节所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病时 由于胰管破裂而导致的腹水 腹水量大富含淀粉酶。 3、肺吸虫病性腹膜炎 肺吸虫幼虫可侵 人腹膜而引起渗出性腹膜炎。临床上可有腹痛、腹水等症状。应注意与结核性腹膜炎相鉴别。鉴别要点有 ①腹膜肺吸虫病患者均有相应的流行病学史 ②肺吸虫病、痰多呈铁锈色 痰内可发现肺吸虫卵 ③肺X线检查可发现由多个圆形或椭圆形小空泡组成的囊状阴影 ④腹膜炎症较急 常在数日内自愈。 4、胆固醇性腹膜炎 胆固醇性腹膜炎为一少见疾病。病因可能与结核有关。患者多数有较长的病史 积液长期积聚于腹腔未被吸收 以致大量胆固醇结晶出现。与其他疾病的鉴别要点有 ①腹水呈黄色、淡黄色或褐色混浊 可见浮游发亮的结晶 ②相对密度高多在1 020 2 30之间 ③部蛋白定性试验 Rala试验 阳性 ④镜下可见大量扁平、长方形或棱形的胆固醇结晶体 ⑤白细胞多在 0 l 2 3 X109 L之间 ③普通细菌培养与结核菌培养均阴性 ①血清胆固醇显著增高。   5、肉芽肿性腹膜炎 本病主要由滑石粉和玉米、淀粉污染腹膜引起。其他的病因有结节病、克罗恩病、寄生虫、霉菌等 但均少见。滑石粉或淀粉用于润滑外科医生的双手便于戴手套 如不慎未洗净 手术时可污染腹膜 以后发生异物反应形成肉芽肿性腹膜炎 腹膜充满小结节 粘连和腹水。常在术后2 9周发病 发生率约为0 15  表现为腹胀、腹痛、腹部触痛、发热 恶心和呕吐有少量腹水。约有 25 的患者发生肠梗阻。诊断主要依据有手术史 腹腔穿刺。寻找含滑石粉或淀粉颗粒的吞噬细 胞。  6、糖衣肝 本病很少见 病因尚不十分清楚 一般认为是由毒力较弱的细菌引起的慢性浆膜结缔组织的慢性增生。本病的特点是由于严重的慢性肝周围炎 肝脏表面覆盖一层厚而发亮的坚韧的纤维膜 类似糖冻。本病多见于中年 早期可无症状 晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水期的体征。形成腹水的机理较复杂 可能与腹膜的慢性炎症、腹腔淋巴循环障碍 静脉高压及低蛋白血症有关。本病腹水顽固但一般无恶病质、黄疽及上消化道出血。腹水一般为漏出液 诊断较困难 临床上有顽固性腹水 一般情况好。除外其他疾病的可能性可考虑本病 确诊需腹腔镜检查或手术探查。  7、嗜酸性粒细胞性腹膜炎 本病少见 病因尚不十分清楚。可能为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜所致。嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变主要为激膜层及部膜下层 有的可侵及浆膜下 形成腹膜炎而出现腹水。病理表现为浆膜增厚、水肿。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。Iff床表现除腹水外 症状及体征不明显。有自发性缓解与周期性发作的倾向。 8、腹膜肿瘤、 腹膜的转移瘤、腹膜间皮瘤、淋巴瘤等。 四 腹水肾脏疾病   1 慢性肾炎肾病型  2 肾病综合征   五 营养障碍性腹水 各种原因引起的营养障碍可出现低蛋白血症及维生素B 缺乏症。由此可产生腹水。目前由于营养摄人不足引起的低蛋白血症已不多见。多因胃肠道疾病5 起的吸收不良或由于蛋白丢失性肠病等引起。腹水一般为漏出液。低蛋白症被纠正以后腹水消失 诊断并不困难 主要是应找出原发病。  六 腹水的其他原因   1、乳糜性腹水 乳糜在腹腔积聚称乳糜腹水。乳糜腹水的原因服核病 尤其是腹腔结核 肿大的淋巴结群压迫或阻塞了胸导管及乳糜池所致。腹腔腹膜后肿瘤普糜癌等压迫。腹部外伤损伤淋巴管。肝硬化、真性细胞增多症等导致的门脉血姚成 小肠梗阻引起的淋巴管坏死、胰腺疾病、丝虫病、梅毒及其他肉芽肿性疾病以及先天性淋巴管的异常。急性乳糜性腹膜炎少见。临床表现呈典型的急腹症表现。多数为慢性 一般无腹痛。主要表现为腹部逐渐增大及下腹不适。晚期可伴有皮肤损害 黄色瘤L淋巴性水肿、阴囊渗出综合征等。乳糜腹水有特殊外观诊断不难。对乳糜腹水的诊断主要是鉴别乳糜腹水的鉴别及真假性乳糜液。乳糜腹水的鉴别诊断如下。乳糜腹水的诊断 ①外观呈乳白色 ②相对密度 刀12叫 021 呈碱性静置后分三层 上层呈乳状 中间如水样 下层为白色沉淀 ③乙醚试验阳性 苏丹皿脂肪染色呈阳性反应 ④脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带 ⑤红细胞及白细胞含量高 ⑤腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中甘油三酯 2.2mmol/L(200mg/dL).有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。 假性乳糜腹水的诊断 ①外观混浊或呈云雾状 相对密度 1 012 ②静置后不分层 ③乙醚试验阴性 ④蛋白质含量 3OlllllolxL ⑤苏丹皿染色无脂肪球。   2、甲状腺功能减退 各种原因引起的甲状腺功能减退症 由于部多糖的沉积可产生新液性水肿及浆膜腔积液而出现腹水 临床上可有表情淡漠、面色苍白。毛发脱落、皮肤干燥等症状 本病的诊断要点有 ①上述临床表现 ②T3、T4水平降低 ③甲状腺ISll升高 下丘脑或垂体性nH减低或正常。须做促甲状腺素释放激素 1 fill 试验 阳性为下丘脑性 阴性为垂体性。腹水常误诊为结核性腹膜炎。周围水肿明显应与肾病综合征鉴别 一般说诊断与鉴别诊断不难。  3、梅格斯 Meigs 综合征 本病具有盆腔肿瘤 绝大多数为卵巢纤维瘤 腹水与胸水三大特征 腹水常为渗出液 可误诊为结核性腹膜炎、腹膜癌等病。确诊为本病后 手术治疗效果良好。因此具有重要鉴别诊断意义。腹水、胸水患者做妇科检查S超。CT等发现盆腔有肿瘤可考虑为本病。  文档已经阅读完毕，请返回上一页！