感染性疾病管理

感染性疾病管理 1、执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善并组织实施。(1分) 2、感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。(3分) 3、根据预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 (3分) 4、开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。(2分) 5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 医院感染管理( 3.4.6.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。(3分) 3.4.6.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。 未设置独立的医院感染管理部门，不得分;职责不明确，扣0.5分;感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分;未定期召开工作会议，扣0.5分。 3.4.6.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅相关资料。 无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分;未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分;无持续改进措施，扣1分。 3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。(0.5分) 查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。 未开展全员培训，不得分;不知晓相关知识，每人扣0.3分。 3.4.6.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。(4.5分) 3.4.6.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分;医院感染监测不符合要求，扣0.5分;无监测记录与分析报告，扣0.5分。 3.4.6.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门(手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等)分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 查阅相关资料，并实地考查。 未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分;对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分;未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。 3.4.6.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得分;未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。 3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。(2分) 查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分;手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分;洗手方法不正确，每人扣0.5分;院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。 3.4.6.5制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。(3分) ?3.4.6.5.1制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制与程序，实施监管与改进。 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分;未实施监管或无改进，扣0.5分。 3.4.6.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 查阅评审前3年相关资料。 无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分;无牵头部门或分工不明确，扣0.5分;微生物室未定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，扣0.5分;未定期(至少半年一次)公布常见分离细菌菌株及其药敏情况，扣0.5分。 3.4.6.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 查阅评审前3年相关资料。 未开展培训，不得分。 3.4.6.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。(2分) 3.4.6.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。 查阅相关资料。 无管理组织与制度，不得分。 3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 查阅相关资料，并抽查1名重点部门(ICU、急诊、呼吸科等)医师。 无监测及预警机制，或无干预措施，不得分;医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分;无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。 3.4.6.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。(3分) 3.4.6.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门(如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等)的消毒与隔离制度，并落实到位。 查阅相关资料，并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分;措施落实不到位，每项扣0.5分;未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣0.5分。 3.4.6.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。 查阅相关资料，并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。 3.4.6.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 无操作规范与标准，不得分;无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。 3.4.6.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。(2分) 3.4.6.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信 息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作，不得分;未定期(至少每季度)发布医院感染监测信息，扣0.5分;未提出改进建议，扣0.5分。 3.4.6.8.2按照要求上报医院感染监测信息。 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。