脑膜刺激征、锥体束征、脑脊液检查

一． 脑膜刺激征   脑膜刺激征是脑膜、脊膜和神经根遭受刺激性损害时，所致的一组临床综合征。 表现为头痛、呕吐、颈强直、Kerning征和Brudzinski征阳性。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。   【】脑膜、脊膜和神经根为颅内敏感结构，当其遭受刺激性损害，由其支配的相应肌群反射性痉挛产生一种防御性反射。颈肌主要接受颈丛（C1-4）神经支配，根据这种解剖结构可得知，脑膜炎或颅底病变、颈椎及颈神经根的一些病变都可以引起上述肌肉痉挛、出现颈强直，一般来说，其反应强度与疾病严重程度有关。此外，当颅内外痛觉敏感结构如颅内外血管、静脉窦、感觉神经、头皮、颅底部硬脑膜、颅骨受到牵拉、伸张、压迫或炎症刺激，痛觉主要经第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经、C1-4脊神经及交感神经传递，因此在颈强直的同时，可产生全脑或局部的疼痛反应。 【临床特点】 1. 头痛  最重要、最常见的症状，也是最基本必然有的症状。头痛出现时间、部位、性质、程度依据病因不同而异，如蛛网膜下腔出血时头痛突然发生，全头性剧痛，感染性疾病如脑膜炎等引起的头痛是亚急性发生，逐渐加重，多为广泛性头痛，头痛强度不定。 2. 呕吐  常见，多呈喷射状与进食无关，头位变动或头痛增重时呕吐明显，一般不伴有恶心。 3. 颈强直  脑膜刺激征中重要的客观体征，头前屈明显受限，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，而头后仰无强直表现。 4. kerning征  病人仰卧位，先将一侧下肢伸直，另一侧下肢的髋关节及膝关节屈曲成直角，然后左手固定膝关节，右手托足跟抬高小腿，使膝关节伸直，正常可以使膝关节伸展达135°以上。阳性表现为伸膝受限、伴有疼痛或对侧下肢自动屈曲。   5. Brudzinski征  病人仰卧，下肢伸直，医生托起病人 枕部作被动屈颈动作，当头部前屈时，若两侧髋、膝关节自动屈曲，则为阳性。 二． 椎体束征 锥指上运动神经元病变引起瘫痪时引起的一组体征。锥体束从大脑皮质下行，经过皮质下白质、内囊、大脑脚、脑桥基底部、延髓上部的锥体，大部分在延髓下部交叉，走行在脊髓侧索中，终止于脊髓的运动神经元。它义叫皮质脊髓束，是大脑皮质和脊髓之间惟一的直接长纤维联系。上运动神经元病变引起瘫痪时，主要损伤锥体束及其他下行纤维束，出现受累肢体的痉挛(折刀样肌张力增高)、腱反射亢进和病理反射，一般称为锥体束征。 检查常用巴彬斯基(Babinski)征:用竹签自足跟部划足底外侧至小趾掌关节处再转向躅指侧，正常反应为足趾跖屈。如表现为拇趾缓缓背屈，其余四趾呈扇形散开为阳性反应，是锥体束受损害的重要体征之一。     三． 脑脊液检查 脑脊液是一种细胞外液，它是血浆透过脑室脉络膜丛后形成的清晰液体。脑脊液不断地产生和被吸收，保持着动态平衡。脑脊液对神经系统有很重要的作用，它保护脑和脊髓免受外来的机械性损伤。此外，脑脊液还调节颅内压变化，保持颅内压恒定，保持酸碱平衡，参与营养代谢，完成神经组织与体液间的物质交换，供应神经细胞营养和排泄废物等。当脑组织和脑膜等发生病变如感染、炎症肿瘤等时，都可引起脑脊液的性质、成分和量发生变化，脑脊液变化随病变性质而异。主要反映在脑脊液的透明度、颜色、压力、细胞数量及各种生物化学成分上的改变，因此脑脊液检验对中枢神经系统疾病的诊断和预后的观察都具有重要意义，尤其是对细菌性脑膜炎，有重要的诊断价值。 （一） 肉眼观察 1.压力 脑脊液压力检测是在腰穿成功后用压力管或压力表检测。正常人侧卧位腰穿脑脊液压力为：新生儿：0．29～0．78 kPa，儿童0．39～0．98kPa，成人0．69～1．76 kPa。脑脊液压力超过1．96 kPa(200 mmH20)为压力过高，低于0．49 kPa(50 mmH2O)为压力过低。   颅内压增高：可发生于任何使脑组织体积或脑脊液量增加的病变，常见有颅内肿瘤、脑水肿、颅内炎症、脑血管病、脑积水，或全身性疾病如尿毒症、肝性脑病和肺性脑病等。   颅内压降低：可发生于任何使脑脊液循环阻塞或分泌减少的病变，常见有脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连、持续脑室引流、脑外伤后脑脊液漏、脑外伤后或病毒感染所致脑脊液分泌减少，或全身性疾病严重脱水后，以及原因不明低颅压症。 2.外观 正常为无色透明水样液体，经放置后也无改变。 出现浑浊，提示含少量红细胞或白细胞，细菌，霉菌，瘤细胞。 出现尘埃状微浊，提示细胞轻度增多，见于中枢神经系统急性感染早期。 呈毛玻璃状:提示细胞中度增多，见于结核性、霉菌性、流感杆菌脑膜炎。 呈脓状：提示细胞高度增多，见于各种化脓性脑膜炎。 3.颜色 正常无色。 灰色浑浊脑脊液：见于肺炎双球菌或链球菌所致的脑膜炎。 绿色或黑色脑脊液：见于中枢神经系统尤其是脑膜黑色素瘤和黑色素肉瘤病。 黄色或黄褐色脑脊液：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、各种原因导致的椎管梗阻。 （二） 一般实验室检查 1.显微镜检查   包括细胞计数、查找癌细胞以及病原体。脑部炎症病变时白细胞增高明显，结核性、霉菌性及病毒性脑膜炎等以单核细胞增加为主，化脓性脑膜炎以多核细胞增多为主，中枢神经系统寄生虫病时可发现较多嗜酸性粒细胞。涂片检查时，有时可找到病菌、霉菌、寄生虫卵及脑肿瘤细胞等，对病原确诊有重要意义。 2.生化检查 （1）蛋白质 含白蛋白及球蛋白，正常脑脊液蛋白含量为150~400g/L。正常情况下Pandy蛋白定性实验为阴性。脑脊液中蛋白增高见于中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症和格林—巴利综合征等。 （2）糖 正常含糖400~700g/L，糖增高一般见于糖尿病、注射葡萄糖。糖降低可见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期或慢性期有急性发作时，霉菌性脑膜炎、脑膜转移癌、蛛网膜下腔出血的血细胞破坏期，因白细胞破坏后释放出葡萄糖分解酶，分解葡萄糖所致。 （3）氯化物  正常为7200~7500g/L。氯化物含量通常以氯化钠表示。细菌性脑膜炎时因蛋白质含量增多，脑脊液部分氯离子弥散至血浆以保持渗透压的平衡，氯化物含量降低。 （三）特殊实验室检查 1.脑脊液蛋白电泳 2.病原体检查：涂片、培养、动物接种 3.细胞学检查 4.酶学检查 5.免疫学检查、 6.核素吸收试验 参考文献： 《临床医学基本技能》蒋云生主编.高等教育出版社,2010.12. 《神经定位诊断学》. 孙忠人主编.中国中医药出版社,2011.06. 《内科常见病诊断与治疗》. 卫生部乡村医生中心编.人民军医出版社,2007.2. 《全国中等中医药教育规划 诊断学基础 供中医药类专业用》赵小平主编 山东科学技术出版社 2004.06第一版 《实用急诊鉴别诊断书》茅志成主编 2005.03出版 中国协和医科大学出版社 《小儿神经系统疾病鉴别诊断学》周克英 潘小梅 陈光副主编 2006.08第1版 安徽科学技术出版社