有机磷农药中毒

住 院 病 历 首 页 住院号：                病室号数：              床位号数：              姓名： 林腾玉          单  位：无 性别： 女              住  址：濯田镇下洋村 年龄： 39岁            入院日：2011.6.29  11：00 民族： 汉              采史日：2011. 6.29  11：00 籍贯： 闽*汀            供史者：患者本人 婚姻： 已婚            可靠性：可靠 职业： 农民            时间：2011. 6.29  12：00  过敏：未发现 主  诉：喷洒农药时淋湿后恶心，腹痛2小时 现  史：患者缘于入院前2小时喷洒农药时不慎背部被农药水淋湿后即出现恶心，无呕吐，伴阵发性脐周隐痛，伴乏力，无头痛，无胸闷、心悸，无畏冷、发热，无晕厥，无胸痛，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，当时未予处理，2小时后，上述症状渐加剧，伴全身湿冷，头晕，遂求诊于我院门诊，拟“有机磷农药中毒”收入院；自发病来，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠浅，大小便正常。 既往史：既往高血压病史4年，否认“肝炎、结核”等传染病史，无“心、脑、肾”等疾病史，无重大手术及外伤史，无食物及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，无疫区及疫地生活及居住史，无疫水接触及饮用史，无放射性物质及毒物接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，现爱人及子女体健。 月经史：14岁，3-5/28-30天，2011.6.20，经量中，白带无异常，阴道无异常分泌物。 家族史：否认家族中有“高血压、糖尿病、心脏病及恶性肿瘤”等病史           体            格            检                  查         T：36.1℃        P：61次/分        R:20次/分        Bp：106/70mmHg 神志清楚，营养中等，发育正常；痛苦面容，步行入院，自主体位，查体合作；全身皮肤及粘膜无出血及黄染，无肝掌机蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大；头颅整，毛发分布均匀，双眼裂正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，结膜无充血，巩膜无黄染，对光反射灵敏；耳及鼻外形正常，通畅无异物；口唇无发绀，口腔粘膜正 门诊号数 姓名：          病室号数         床位号数            住院号数              常，扁桃体无肿大，咽后壁无充血，伸舌居中；颈软，双侧对称，未见颈静脉怒张，未触及甲状腺肿大，气管居中；双胸廓正常对称无畸形，呼吸节律规整，双语颤正常对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，HR：61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音，无心包摩擦音；腹部平，未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未触及包快，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门及外生殖器未见明显异常，脊柱正常生理弯曲，无侧凸，活动自如，四肢及关节无畸形，活动自如，肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。        实  验  室  及  器  械  检    查 血RT：WBC：9.1*109/L，RBC：3.89*1012/L，PLT：158*109/L，HGB：116g/L，N：61.9%； 血生化：AST：24U/L ，ALT：11U/L，CRE：75Umol/L，BUN：10.16mg/di，UA：138.88Umol/L； 电解质：K：1.85mmol/L ，Na：140.7mmol/L，Ca：2.49mmol/L，GLU：6.1mmol/L；                                 临床初步诊断：有机磷农药中毒                                               记录： 门诊号数 姓名          病室号数          床位号数                住院号数            2011.6.29  首次病程记录 患者林腾玉，女，39岁，主因“喷洒农药时淋湿后恶心，腹痛2小时”入院；患者缘于入院前2小时喷洒农药时不慎背部被农药水淋湿后即出现恶心，无呕吐，伴阵发性脐周隐痛，伴乏力，无头痛，无胸闷、心悸，无畏冷、发热，无晕厥，无胸痛，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，当时未予处理，2小时后，上述症状渐加剧，伴全身湿冷，头晕，遂求诊于我院门诊；体格检查：T：36.1℃ P：61次/分 R:20次/分Bp：106/70mmHg，神志清楚，营养中等，发育正常；痛苦面容，步行入院，自主体位，查体合作；全身皮肤及粘膜无出血及黄染，无肝掌机蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大；头颅整，毛发分布均匀，双眼裂正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，结膜无充血，巩膜无黄染，对光反射灵敏；耳及鼻外形正常，通畅无异物；口唇无发绀，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大，咽后壁无充血，伸舌居中；颈软，双侧对称，未见颈静脉怒张，未触及甲状腺肿大，气管居中；双胸廓正常对称无畸形，呼吸节律规整，双语颤正常对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，HR：61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音，无心包摩擦音；腹部平，未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，未触及包快，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门及外生殖器未见明显异常，脊柱正常生理弯曲，无侧凸，活动自如，四肢及关节无畸形，活动自如，肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：暂缺，临床诊断：有机磷农药中毒，依据：1、体征及辅助检查证实，2、喷洒农药时淋湿后恶心，腹痛2小时；故诊断明确，无需鉴别；治疗：入院后及完善各项辅助检查，予解毒，补液，保胃，营养支持等治疗。                                                               12：00