门脉高压症

门脉高压症 首页 编 号:______ 课程名称 普外科学 专 业 临床医学 班 级 法医2007-2 主讲教师 季学闻 计划时数 4学时 专业层次 本科 专 业 技 医师 编写时间 2010年10月 术 职 称 章节名称 急性胰腺炎 使用时间 2010,2011 教学目的: 学习门静脉高压症的病理、临床现、诊断及鉴别诊断、外科治疗原则及手术 方式。 教学目的 教学要求 与 要 求 1、 掌握门静脉高压症的病因、病理、临床表现、诊断要点。 2、 熟悉门静脉高压症的主要合并症。 3、熟悉外科治疗原则及术式。 重点:门静脉高压症的病因、病理、临床表现和鉴别诊断。 重点与难点 难点:门静脉高压症的外科治疗原则和常用手术。 1、门静脉和其交通支解剖概要。 教学内容 2、门静脉高压症的病因、病理、临床表现和鉴别诊断。 3、了解外科治疗原则和常用手术方法。 更新情况 4、巴德-吉亚利综合征的病因、临床表现。 方 法:简要介绍基本知识的基础上启发式教学。 教学方法 组织安排:结合临床上的门脉高压症病例，讲述门脉高压解剖生理概要、诊断和治与组织安排 疗原则。 教学手段 结合临床典型病例的诊断、治疗和转归讲解。 基本教材 全国高等学校医学院规划教材《外科学》，参考《克氏外科学》(第十五版) 和参考 集体备课 集体备课并完成本章节教案的撰写。 教 研 室 教研室主任签字: 审查意见 1 门静脉高压症(大纲) 一、教学目的 学习门静脉高压症的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、外科治疗原则及手术方式。 二、教学要求 3、 掌握门静脉高压症的病因、病理、临床表现、诊断要点。 4、 熟悉门静脉高压症的主要合并症。 3、熟悉外科治疗原则及术式。 三、教学内容 1、门静脉和其交通支解剖概要。 2、门静脉高压症的病因、病理、临床表现和鉴别诊断。 3、了解外科治疗原则和常用手术方法。 4、巴德-吉亚利综合征的病因、临床表现。 2 门静脉高压症 门静脉高压症:正常门静脉压力为110,180毫米水柱，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉系统压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，叫做门静脉高压症。 【病因】 门静脉高压症的病因，可分为肝前、肝内型和肝后型三种。我国以肝内型最常见，约占90%左右。 1 肝前型:门静脉高压症的常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天畸形和外在压迫等。这种肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损坏，预后较肝内型好。 2 肝内型:按病理形态的不同又可分为窦前型、窦型、窦后型三种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门静脉系统内发育成熟，产卵，形成虫卵栓子，顺门静脉血流抵达肝小叶间汇管区的门静脉小分支，从而引起这些小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化，致门静脉的血流受阻，门静脉压力升高。窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化。主要病理改变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生。由于增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压，使肝小叶内肝窦变窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。窦后阻塞，由于许多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞，以致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动脉交通直接反注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。 3 肝后型:主要是肝外门静脉主干血栓形成，门静脉主要是属支的阻塞所致。最常见为脾静脉血栓形成。肝外型门静脉的阻塞，在梗阻的远端血流停滞，静脉压力升高，可以发生食管静脉曲张及上消化道出血。此类病人多见于小儿，肝功能多属正常。 【临床表现】 有肝炎、血吸虫病、黄疸等病史，有鼻出血、牙龈出血及上消化道出血史，有长期饮酒、慢性腹泻、腹胀、下肢浮肿、黄疸、肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张，脐周能闻及静脉鸣。肝脾是肿大，肿大程度及硬度，表面是光滑，肿大之脾脏能推动;有腹水等。 1 脾肿大:脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著。 2 上消化道出血:当门静脉压力增高后，使胃底静脉及食管下端静脉曲张。因此，食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。 3 腹水:肝内型门脉高压症的晚期，腹水的出现是肝功能代偿不全的表现。在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张较明显，有时伴有黄疸。 【诊断检查】 1.病史详询有无肝炎、血吸虫病、黄疸等病史，有无鼻出血、牙龈出血及上消化道出血史，有无长期饮酒、慢性腹泻、腹胀、下肢浮肿等病史。 2.体检注意有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张，脐周能否闻及静脉鸣。肝脾是否肿大，肿大程度及硬度，表面是否光滑，肿大之脾脏能否推动;有无腹水等。 3.检验血、尿、便常规，大便隐血试验，血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间，血清总胆红素、结合胆红素、白蛋白、球蛋白、转氨酶及尿素氮，甲胎蛋白和酶谱，乙肝相关的抗原抗体，有条件的应作蛋白电泳、乳果糖廓清试验。怀疑血吸虫病者应作粪孵化试验或血清环卵试验。 4.B超检查了解肝、脾大小和有无肝硬化、腹水及其严重程度。 3 5.彩超检查了解脾静脉、门静脉、肾静脉直径及有无血栓形成，门静脉血流量及血流方向等。 6.纤维胃镜检查可确定有无食管、胃底静脉曲张及其严重程度，以及有无出血危象。 7.X线检查钡餐检查观察有无食管、胃底静脉曲张，静脉肾盂造影可了解双侧肾功能，必要时可作肝静脉、门静脉及下腔静脉造影。 【鉴别诊断】 当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。详细询问病史，全面查体和化验检查，包括血象，肝功能检查、血氨测定等。胃十二指肠溃疡出血，一般有溃疡病史，脾不肿大、肝功能正常，在大出血之后一般不出现黄疸、腹水。这些都有助于鉴别。有时鉴别困难，可行X线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。 【治疗】 治疗原则: 1.非手术治疗食管下段及胃底静脉曲张破裂出血时，首先须纠正低血容量，并进行抗休克治疗。应输适量新鲜血和血浆。给予止血药及静滴脑垂体后叶素(肝功能损害严重者慎用)，也可应用生长抑素如施他宁或善得定等作静脉滴注。并使用双气囊三腔管压迫止血，或经纤维内镜注射硬化剂止血。 2.手术治疗 A 分流手术: 是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法。 B 断流术: 一般包括腔内食管胃底静脉结扎术、贲门周围血管离断术、冠状静脉结扎术。近年来应用纤维内窥镜将硬化剂直接注射到曲张静脉内。 C 肝移植 广义的肝移植包括肝细胞移植原位或异位肝移植各种肝病特别是病毒性肝炎慢性进行性发展到最后阶段形成肝硬化伴发门静脉高压因此各种肝病的早期有效的治疗是防治肝硬化门静脉高压的基础我国于20世纪80年代中期进行的胎儿肝细胞移植治疗各种肝病对防治各种肝病的发生和发展起到了一定的作用由于诸多因素的制约近年来的应用研究受到了限制原位或异位肝移植尤其是原位肝移植是目前惟一可能治愈晚期肝病的方法并且也是解决肝内型门静脉高压的理想治疗方法这是由于肝移植不仅是对门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血的有效治疗方法也从根本上可能解决部分病因的治疗作用防止发生再出血及肝性脑病腹水等诸多问题目前在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人已明显改善了许多严重慢性肝病病人的预后成人肝移植后其5年存活率>70%且病人术后生活质量亦明显改善我国也从20世纪50年代末期开始肝移植的研究目前也日益受到肝病外科学界的广泛重视但限于国内供肝的缺乏价格的昂贵手术方式及时机的选择uw保存液免疫排斥反应移植后的供肝又发生肝炎病毒的感染等诸多因素的影响我国目前肝移植与先进国家之间尚存在较大的差距。 综上所述，在食管胃底静脉急性出血时应选用药物作为控制出血的首选疗法可选用垂体后叶素联用硝酸甘油或生长抑素等药物止血效果不好即可行三腔二囊管压迫止血待急性出血停止病人情况稳定后24h行急诊内镜既可明确出血的性质来源静脉曲张的部位及程度又可行内镜治疗内镜治疗失败者再根据病情选用介入或手术急诊减压治疗对于预防再出血治疗仍以内镜治疗和药物治疗为主最后考虑介入和手术治疗对于终末期肝硬化门静脉高压如有条件可行肝移植治疗 【上消化道大出血紧急处理】 (1) 非手术治疗: 4 ?及时补足血容量，纠正休克; ?使用止血药物(立止血,止血环酸,止血芳酸,肝素钠); ?三腔管压迫止血: (2) 介入治疗 1) 经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPSS) 2) 经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术(PIE) 3) 经皮经肝门静脉栓塞术(PTO) 4) 经回结肠静脉栓塞术(TIO) 5) 脾动脉栓塞术 6) 经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术(B-RTO) 7) 双重气囊闭塞下栓塞治疗术(DBOE) 8) 经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术 (3) 手术疗法:经非手术处理之后，若血压脉搏不能恢复正常，三腔管胃管内抽出鲜血，甚至血压继续下降，则应考虑急诊外科手术治疗。 (1) 适应证:?有食道静脉曲张破裂出血史或有出血危象的患者;?急性出血病例，经非手术治疗仍不能控制出血者;?巨脾合并明显脾功能亢进且影响到生活质量的患者。 (2) 手术条件:择期手术的患者，一般应全身情况良好，无严重的心、肺、肾等疾病，肝功能代偿较好，一般选择Child肝功能分级(表13-2-4)?、?级的患者，而?级的患者常不考虑手术。急诊手术的病例，应尽可能在低血容量得到纠正后，或在有效抗休克的前提下实施紧急手术。 手术方式选择急诊手术一般可选择断流术，如贲门周围血管离断术、胃底横断术或食管下端、贲门、胃底切除术等，条件较好的患者，也可行急诊分流术。分流术有选择性分流术和非选择性分流术，包括近端脾肾分流术、远端脾肾分流术、胃冠状静脉-下腔静脉分流术、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术、脾腔、门腔静脉分流术等。食管、胃底静脉重度曲张有出血危险或已有破裂出血吏的择期手术患者，宜选择恰当的分流术，有条件时应尽可能行脾肾静脉分流术。对重度脾功能亢进而静脉曲张较轻的患者，可考虑行单纯脾切除术及大网膜脾窝填塞术。 术前准备: 门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。 1.改善全身情况，提高肝脏代偿功能，给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。 2.低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。 3.术前放置胃管，但应选用细软的胃管。 4.预防性应用抗生素，术前1,2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2,3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。 麻醉: 一般采用持续硬膜外或静脉复合麻醉。 术中注意点: 1.术中应控制晶体液的输入总量，晶体与胶体液的比例以3?1为宜;胶体以全血和新鲜血浆和羟乙基淀粉为主。 2.手术切口的选择应根据手术方式、患者的体型以及术者的习惯而定，左侧中上腹L形切口能适合多种手术方式及术中手术方式的改变，手术野显露较好，机动性较大。 3.术中探查要注意肝硬化程度、类型、有无肿物;脾脏大小、活动度、周围粘连情况，侧支循环是否丰富;门静脉、脾静脉有无血栓或静脉炎;有无溃疡病等。 4.测门静脉压，作肝活检。 5.切脾要点为:?结扎脾动脉，促使脾静脉血回流。?分离脾周围韧带时，防止撕裂脾蒂血管;发现副脾时，应一并切除。?适当游离胰体尾部，注意避免损伤胰腺。?回收脾血行自体血回输。?术毕，在膈下置烟卷引流或双套管引流。 5 6.断流术要点为:?双重结扎、切断胃冠状静脉。?紧贴胃小弯完全切断、结扎自胃小弯切迹至食管下端的所有冠状静脉，胃小弯创面作间断浆肌层缝合。?完全游离食管下端、贲门、胃底和胃小弯。?亦可用管状吻合器在食管下端和胃贲门部作切断、再吻合术，以达到完全断流的目的。 7.分流术要点为:?充分显露拟行的血管吻合区，分流用的静脉应游离足够的长度，一般为2,3cm左右。?静脉不能扭曲，吻合口张力不能过大。静脉直径应尽量在1cm以上，小于lcm的吻合口应作间断缝合。?吻合口缝合完成前，应松开脾或门静脉钳，使血液冲出血管内血凝块，然后用肝素液(1mg,ml)冲洗吻合口，以防血栓形成。 术后处理: 1.放置引流管的患者，应保持引流管通畅，并注意观察引流情况，等到没有血性液引出时，应及早拔除引流管。 2.应用保肝药，禁用一切对肝脏有损害的药物。 3.加强术后支持治疗，如继续补充白蛋白、血浆等。 4.注意维持体液的水、电解质及酸、碱平衡，特别是用利尿剂的患者。术后早期应记录24h出入量。 5.术后定时检查血常规、血小板、肝功能及血生化，必要时作动脉血气分析和血氨检查。 6.手术3d后，若患者仍有高热，应行胸部X线、腹部(特别是膈下)B超或CT检查。如检查发现有膈下积液或感染，须及时穿刺引流并用有效抗生素处理。 7.恢复进食后，应给以低盐、低蛋白、低脂肪、高热能、高维生素和易消化的饮食。 护理: 除外科一般护理常规外，应严密观察有无肝功能不全(包括肝性脑病)的征象，尤其是行过分流手术的患者，有无消化道出血症状。 出院: 切口愈合，体温正常，肝功能代偿、稳定。 随访: 出院后3个月、半年及每年随访1次，随访时注意有无黄疸、腹水、呕血和黑便，查血常规、肝功能及AFP，作肝脏B超和钡餐检查。注意进高蛋白食物后，精神有无改变。 用药安全 1、生活规律，不做剧烈运动。多卧床休息，并做有节奏的深呼吸，有助血液回流。 2、调节饮食，宜吃营养丰富易消化的软食，切不可吃粗糙过硬的食品。大多数病人有腹水，要限制食盐的摄入。未发生肝昏迷时，可适当进食优质蛋白质。 3、杜绝任何能增加腹腔压力的活动，如呕吐、便秘、咳嗽、大笑、用力等。 【降低门静脉压的药物治疗】 降低门静脉压的药物治疗 自从20世纪80年代初Lebrec首先应用药物治疗以降低门静脉压力以来通过深入细致的研究人们越来越清楚地认识到药物降低门静脉压力的重要性和必要性特别是近年来随着对门静脉高压病理生理学的不断研究其药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力就像治疗高血压一样需要早期持续和终身治疗以减少其并发症降低病死率 用于降低门静脉压力的药物主要有三大类: (1) 血管收缩药物:可以直接或间接地引起内脏血管收缩减少门静脉血流以降低门静脉压力及侧支血流常用的药物有:血管升压素及其衍生物生长激素抑制因子及其类似物β肾上腺素能阻滞药等，如垂体后叶素、醋酸特利加压素。 (2) 生长抑素及其类似物:如生长抑素、奥曲肽。 (3) β-肾上腺素能受体阻滞药:包括非选择性β-受体阻滞药(普萘洛尔长效普萘洛尔纳多洛尔卡维地洛等)β1-受体阻滞药(氨酰心安美托洛尔等)β2-受体阻滞药(ICI-118551)等。 6 【巴德-吉亚利综合征】 别名: 巴德-吉亚利综合症，巴-希二氏综合征，巴-希二氏综合征病，闭塞性肝静脉内肝静脉阻塞综合征膜炎，布-加氏综合征，布-加综合征，肝静脉血栓形成综合征，巴德-恰里综合征，巴-希二氏综合病，柏-查氏综合征，柏-查综合征，闭塞性肝静脉内膜。 巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水、肝脏功能障碍等系列临床表现。 病因 主要为血栓形成，膜性狭窄和局部压迫三方面。 1.血栓形成 BCS常常发生于各种血液凝固性增加的病人，其中报道最多的是真性红细胞增多症和其他髓增生性疾病，Wanless等报告一组145例尸检资料，见真性红细胞增多症和不明原因髓增生性疾病有1/3伴有显性门静脉高压，阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)也是BCS常见的原因之一，PNH伴发BCS的频率为12%,27.3%，BCS在长期口服避孕药的人群中发生较高，邻近器官炎症性病变如溃疡性结肠炎和Crohn病屡有伴发BCS，总之，各种原因所致的血液凝固性升高，均可导致肝静脉和(或)肝段下腔静脉血栓形成，至于血栓形成为何偏偏发生在这个部位，迄今尚没有满意的解释。 2.膜形成 1912年，Thompson和Turnbull在国外文献中报道第1例肝段下腔静脉膜性梗阻(MOVC)，1950年，Bennett再次作了报道，此后，关于BCS时的MOVC在许多国家相继作了大量报道，MOVC的发生是由于先天性病变，还是后天因素所致，目前仍有争论，以往多数学者认为，MOVC是由于发育缺陷所致的先天性病变，如Hirooka根据病理解剖发现研究下腔静脉和肝段的胚胎发育，提出组成下腔静脉各部包括部分心脏，肝总静脉，肝窦，右下主静脉的上段和下段，如果在发育过程中异常融合或堵塞，可以解释若干类型的病理变化，以后，Okuda对MOVC的先天发育学说提出了疑;Terabagashi等报告一例狼疮抗凝因子阳性病人，经动态观察发现下腔静脉血栓形成转变了膜性梗阻，问 从而为MOVC的后天形成学说找到了证据，较为深入的研究表明，红细胞生成素增加，红系集落形成和狼疮抗凝因子可能在血液凝固性增加-肝静脉血栓形成-肝段下腔静脉膜性梗阻-布-加综合征中发挥重要作用，也有人提出蛋白C缺乏亦与BCS有关。 3.局部压迫 邻近脏器病变，包括炎症，创伤，肝占位性病变或转移性癌肿，压迫或侵犯肝段下腔静脉和肝静脉，或是肝癌沿肝静脉蔓延引起癌栓和血栓形成，造成阻塞。 分型 对于肝静脉和(或)肝段下腔静脉阻塞的类型，部位及形态许多人作了较为详尽的观察，按照阻塞的性质，位置，范围和程度予以分型，对于正确地治疗和选择手术方式是非常重要的，许多学者提出了各种分型意见，其中以Hirooka分型最详细，具体阐明了下腔静脉，肝静脉的病理特性，部位和相互关系，同时发现膜状阻塞有薄膜和厚膜的不同。 汪忠镐综合各种分类方法，根据下腔静脉阻塞的特性，肝静脉受累的情况，从便于手术选择的角度将本病分为3种类型(图1)。 ?型:下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞型(约占57%)，此型系高位下腔静脉隔膜样阻塞或纤维性阻塞，肝静脉未被累及，但是，肝静脉开口位于下腔静脉阻塞的远侧，因此，除下腔静脉有阻塞外，肝静脉回流亦受阻，此型在日本相当多见，下腔静脉阻塞的远侧，血流淤滞，可继发血栓形成，若血栓延伸，即可堵塞肝静脉开口和主干。 ?型:弥漫性狭窄或阻塞型(约占38%)，下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞，肝后段下腔静脉节段性或弥漫性阻塞，合并左肝静脉或右肝静脉闭塞，甚至肝静脉主干全部闭塞，亚洲和远东地区所见者多属此型。 ?型:肝静脉阻塞型(约占5%)，肝静脉主干或开口阻塞，下腔静脉通畅，此型多发生在西欧和北美地区，常表现为肝静脉血栓形成或血栓性静脉炎，有学者观察到，随着病程的延长，肝静脉出口附近的下腔静脉继发血栓形成。 诊断 1 超声检查 7 2 CT检查 CT可鉴别肝静脉，下腔静脉回流受阻是先天性异常或继发于肿瘤，血栓或其他因素，还可发现腹水，侧支循环建立等征象，CT检查的不足是无法显示下腔静脉隔膜，而肝内侧支血管的显示也不如超声和MRI。 (1)CT平扫: ?肝大，尤以肝尾叶增大为其特征之一，这与尾状叶直接回流下腔静脉有关。 ?肝的外周部分密度偏低，尾状叶及肝左叶中央部分密度相对较高。 ?可见腹水。 (2)CT增强: ?增强早期见尾状叶及肝左叶中央部分迅速强化，以肝段下腔静脉为中心呈扇形分布的高密度，边缘模糊，继而表现相反，即外周部分呈延迟强化，尾状叶及肝左叶中央部分较快廓清，这与肝静脉回流受阻，尾状叶及部分由下腔静脉引流的肝脏血流代偿性增多有关。 ?肝脏呈斑片状强化，区域性或广泛性密度不均是其特征之一。 ?肝静脉不强化，肝静脉与下腔静脉间的连续性中断，肝段下腔静脉，肝静脉栓塞，血栓形成时显示腔内充盈缺损，肝尾叶增大可致肝段下腔静脉呈裂隙状，阻塞端以下下腔静脉扩张呈圆形，若肝内侧支循环建立可显示扩张的副肝静脉或侧支循环静脉支。 ?可显示扩张的肝外侧支静脉，如奇静脉，半奇静脉和腰升静脉等。 3.MRI检查 MRI具有多平面，血管流空效应，无创的特点，可显示肝静脉，下腔静脉走行，肝静脉，下腔静脉回流受阻是先天性异常或继发于肿瘤，血栓或其他因素，还可发现腹水，侧支循环建立等征象，不足是有时鉴别慢血流与血栓困难，不能判断血流方向。 (1)肝脏肿大，肝脏信号改变，T2加权图像上尾状叶信号强度低于其他组织，是由于解剖上尾状叶的血流直接引流入下腔静脉，当肝静脉回流受阻，尾状叶一般不受累或受累较轻。 (2)肝静脉，下腔静脉形态异常，肝静脉狭窄或闭塞，肝静脉与下腔静脉不连接，肝段下腔静脉明显狭窄或阻塞，可显示下腔静脉隔膜和阻塞段，阻塞端以下下腔静脉扩张，血流速度减慢可呈强弱不等信号，肝静脉和下腔静脉血栓形成，呈软组织高信号，矢状面，冠状面成像能显示其范围，肝内侧支血管形成，呈“逗点状”或“蜘蛛网”状，走行紊乱。 (3)伴发腹水，T1加权图像上肝周围低信号，T2加权图像上呈高信号。 (4)肝脏，椎旁间隙，腹壁静脉呈代偿性扩张低信号，奇静脉扩张。 (5)可清晰显示下腔静脉和右心房的解剖结构，为本病诊断提供重要的术前信息(图2)。 4.血管造影 血管造影是明确BCS病变部位的最重要方法，一般可通过以下3种方法了解肝静脉及下腔静脉形态和血流动力学变化 并发症 1.急性期 有不同程度的肝脏功能损害，重症病人呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡。 2.亚急性型 约有1/3的患者出现黄疸和脾大。 3.慢性期 病期甚长者，有脾大和食管静脉曲张，甚至呕血和黑便，重症病人有下肢静脉曲张，甚至足踝部发生营养性溃疡，双侧下肢静脉压升高。 【门静脉高压性胃病】 肝硬化上消化道出血的原因中除食管胃底静脉曲张破裂出血外，胃黏膜病变也较常见，被称为出血性胃炎、急性胃黏膜损害、急性糜烂性胃炎等。1985年，McCormack等总结了肝硬化患者胃黏膜的特殊的内镜及组织学特征，指出这种胃黏膜损害的病理改变主要为黏膜及黏膜下血管扩张，不是炎症性损害，并命名为充血性胃病(congestive gastropathy，CG)，后改为门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)。PHG的发病率占肝硬化患者的50%,80%。临床多数为少量呕血、黑便，可伴有贫血，少数出现上消化道大出血，可致失血性休克，并可诱发肝性脑病、感染、肝肾综合征等合并症。出血后再出血率很高。 病因 8 1、黏膜循环障碍:正常胃黏膜能将H+浓缩100 万倍，使胃腔内和胃壁之间维持很高的H+浓度梯度，胃黏膜依靠丰富的血流以清除进入胃壁的H+。门脉压升高后血流动力学变化，黏膜下血管扩张，动-静脉交通，静脉和毛细血管曲张，静脉淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供却减少造成缺血缺氧。 2、肝功能状态:肝功能正常或轻度受损者18.6%发生急性胃黏膜病变并出血，重度肝功能不全者达55.5%。 3、胆汁反流:门脉高压症时，胃肠道淤血和高胃泌素血症，抑制缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi 括约肌的调节，使之松弛，胆汁和十二指肠内容反流入胃，引起胆汁反流性胃炎。 4、内毒素血症:门脉高压症患者往往并发内毒素血症，肝功能失代偿者更常见，如急性肝衰时66%,100%并发内毒素血症;出现肝性脑病者并发率约93%;胃肠出血者并发率53.8%。 5、感染:胃黏膜上皮细胞内存在乙肝病毒，因形成抗原-抗体复合物并沉积在微血管内皮细胞中，引起炎症反应，破坏胃黏膜屏障。 6、应激反应:危重患者包括重症肝脏患者往往发生应激反应，引起胃肠黏膜血流减少，缺血缺氧及其继发的一系列病理生理变化。 病理生理 1、黏膜循环障碍:正常胃黏膜能将H+浓缩100 万倍，使胃腔内和胃壁之间维持很高的H+浓度梯度，胃黏膜依靠丰富的血流以清除进入胃壁的H+。门脉压升高后血流动力学变化，黏膜下血管扩张，动-静脉交通，静脉和毛细血管曲张，静脉淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供却减少造成缺血缺氧。Womack 等实验研究和Nishiwaki 对肝硬化患者和对照者的研究均证实这种变化。胃黏膜缺血缺氧，通透性增加，发生水肿、出血;H+逆扩散增加，胃壁pH 值下降;黏膜生成与分泌黏液的作用减低，正常富含硫酸黏多糖的黏液能对抗胃蛋白酶的消化作用，缺血时可以耗尽，失去其屏障作用;黏膜缺血造成代谢障碍，氧化磷酸减少，能量缺乏，同时维生素缺乏，清蛋白减少，黏膜抵抗力下降，黏膜上皮细胞新生减少而毁坏增多，化 不能维持其完整性。近来一些学者注意到，食管静脉曲张经硬化治疗后，门脉高压性胃黏膜病变的发生率增加。可能是由于硬化治疗后食管静脉阻力增加，改变血流动力学，使黏膜下血管更加扩张，血流增加，黏膜血流进一步减少所致。 2、肝功能状态:肝功能正常或轻度受损者18.6%发生急性胃黏膜病变并出血，重度肝功能不全者达55.5%。Sato 报道24 例肝硬化病例，结果相似。肝功能不全时，代谢能力降低，如组胺在肝脏的灭活减少，门脉和末梢血液中组胺含量增加，促使胃酸分泌，胃蛋白酶在酸性条件下起作用，缺血而又有酸时，可增强对黏膜的自身消化，损伤黏膜，导致溃疡形成;肝硬化患者血浆胃泌素浓度高于对照组;血浆肠抑胃肽基础浓度稍低于对照组，进食后明显高于对照组;Orcoff等在实验性肝硬化动物中发现，肠道分泌一种肠相激素，促使胃酸分泌。门脉高压患者胃溃疡发生率高，主要与高胃泌素血症有关，胃泌素具有生理活性的残段(G4，G5)经肝脏清除，肝硬化时清除减少，同时生长抑素及胰高糖素失去对胃泌素的负性调节作用，且可减缓胃的运动使排空时间延长，加重胃黏膜损伤，而且生长抑素减少内脏血流量，胰高糖素增加局部代谢和耗氧量，更降低胃黏膜的防御能力。 3、胆汁反流:门脉高压症时，胃肠道淤血和高胃泌素血症，抑制缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi 括约肌的调节，使之松弛，胆汁和十二指肠内容反流入胃，引起胆汁反流性胃炎。黄自平在57 例门脉高压症病例中发现13 例，陈胜坚等138 例胆汁反流性胃炎病例，肝病引起者8%。十二指肠内容含胆盐、溶血卵磷脂和胰酶，反流入胃损伤胃黏膜，改变黏液层的特性，使上皮细胞解体，增加H+逆扩散。牛磺胆酸能抑制Na+，K+-ATP 酶的活性，阻碍细胞代谢，当浓度达8mmol 时，可完全抑制Na+，K+-ATP 酶的活性。胃酸又有助胆盐吸收，加速黏膜损伤乃至细胞崩溃。 4、内毒素血症:门脉高压症患者往往并发内毒素血症，肝功能失代偿者更常见，如急性肝衰时66%,100%并发内毒素血症;出现肝性脑病者并发率约93%;胃肠出血者并发率53.8%。反之，内毒素血症患者中并发胃肠出血者约48.5%，多可达77.8%。Clemente 7 例肝硬化合并胃黏膜病变者，经LALT 检查6 例阳性。实际上，内毒素可干扰每个细胞，激起细胞反应，造成细胞代谢紊乱乃至破坏;内毒素除了直接作用致病外，内毒素血症时，体内产生很多可溶性调节物质起重要的作用。如内毒素可致活补体系统，C3 和C5 经酶裂解后形成C3a 和C5a 能使毛细血管通透性增加和平滑肌收缩;内毒素还促使花生四烯酸的代谢，代谢产物中包括具有强烈血管收缩的血栓素等，均有重要的致病作用。 9 5、感染:胃炎和溃疡的发病与幽门螺杆菌感染有关，Morris 和Nieholson给胃黏膜正常和空腹胃内容pH,2 的志愿者内服幽门螺杆菌，引起了严重上腹痛，组织学证实为急性胃炎，胃内容pH 值上升，并用多西环素(强力霉素)治愈。黄自平等给42 例门脉高压患者内镜检查，发现18 例急性胃黏膜糜烂，幽门螺杆菌检出率72.88%。但幽门螺杆菌感染仅与炎症活动性相关，与急性胃黏膜糜烂之有无并不相关。路润萍对26 例胃黏膜病变患者做窦部黏膜活检，3 例发现幽门螺杆菌，明显低于非肝硬化性消化性溃疡。然而，Mc Cormick 等仍认为幽门螺杆菌感染与胃黏膜病变有关。因而，还需要继续研究。我国肝硬化患者多继发于乙型肝炎，Kirk 曾指出胃黏膜急性溃疡的发生似乎与HBsAg 阳性有关，彭晓君证实，胃黏膜上皮细胞内存在乙肝病毒，因形成抗原-抗体复合物并沉积在微血管内皮细胞中，引起炎症反应，破坏胃黏膜屏障。 6、应激反应:危重患者包括重症肝脏患者往往发生应激反应，引起胃肠黏膜血流减少，缺血缺氧及其继发的一系列病理生理变化，造成黏膜完整性破坏，引起急性胃肠黏膜病变，原有消化性溃疡者迅速恶化。肝硬化门脉高压症时，急性胃肠黏膜病变的发生率高，应激反应起一定的致病作用。 综上所述，门脉高压性胃肠黏膜病变的发病机制复杂，但主要是由于血流动力学改变，黏膜血流减少，黏膜上皮细胞毁坏增多和修复能力降低，屏障作用受损，易受各种致病因素的攻击所致。 诊断检查(查看内容) 诊断:主要依靠胃镜作出诊断，肝硬化门静脉高压患者胃镜下表现出广泛黏膜红斑、马赛克征，胃黏膜特别是胃底部出现散在红点或多发的重染红点及自发性出血，多能确诊。胃镜活检因取材小且表浅，除有一定程度的充血外，多无明显异常，无助于PHG 的诊断，亦有报道有50%的内镜活检标本病理见有毛细血管扩张。 六、思考题: 1. 门脉高压症的临床表现与诊断要点是什么, 2. 门脉高压症的侧枝循环形成的临床意义, 10 1、门高压的手术方式、操作过程并不难，手术后的效果主要是取决于原有的肝病基础。 对肝功能一级的患者，不管是分流、断流、还是联合手术均可以获得满意的疗效，获得好的长期的预后。而对于肝功能三级而言，患者最总会死于上消化道大出血或慢性肝衰，所以手术只能减少大出血的可能，但不能减少死亡，这以为国际上多个研究中心循征证实。所以一定要严格把握手术指征，因为有时只是做了一个简单的脾切除或胆囊切除即造成了患者死亡。所以在这里再次强调对肝硬化患者有时有手术适应征，但不一定有手术指征的缘故。 困难的是2、3级之间徘徊的患者大出血，这就需要反复斟酌了。就如此例患者，三周前大出血，肝昏迷，说明肝功基础很差，3级，但通过积极有效的内科治疗患者病情渐趋平稳，治疗是有效的。至于下一步何时手术，最终还是看肝功能的恢复情况。如肝功在代偿边缘，即是术后也会恢复差。 原则上对上消化道大出血，不行急症手术，手术风险太大。目前许多好的内科药物， 已经成熟的内镜介入治疗，其疗效上同手术处理相似，且对肝功影响较小。 对于出血得到了有效的控制后，我们就可以从容不迫的选择合适的手术时机，在肝功能得到最好的支持后，各项指标基本正常后选择手术。多选脾切加断流。 正如前述战友所说，反复大出血一定要查明原因，是漏扎,、划脱,、还是门高压胃病出血或疾病晚期重症造成的应急溃疡出血。 在这也要再次强调，对肝硬化患者我们不要看道大出血就认为只有手术才能解决的错误观点。有时手术会造成肝功的进一步损害，术后继续出血(应激性)。 2、对于手术，同意楼上意见。部分补充: 选择合适患者，无明显肝萎缩，或已有代偿增大，肝功好，已纠正低蛋白及凝血功能障碍，无黄疸，无腹水。 这里特别强调，凝血酶原活动度，纤维蛋白原含量的重要性。 对凝血酶原活动度〈40及纤维蛋白原含量〈1.0这一定要极为重视.否则可以造成术中术后广泛渗血. 一般术前术中均静滴凝血因子及纤维蛋白原.术中结扎脾动脉后开始输注血小板,(因为对脾亢患者提前输血小板效差,均被瘀血肿大的脾脏阻挡破坏). 手术时对切断的网膜均双重结扎，胃大小弯及后腹膜均连续铰索缝合以使之浆膜化。减少术后出血。就这样部份患者术后还会出相较多的创面渗血，但这就好处理多了。 记得我曾问过一位教授对肝硬化术后再出血，再手术死亡率极高，不手术又怕保守出血不止，术后发生怎样考虑, 教授答，1、手术指征选择不当。 2、术前准备不充分。 3、只有手术者自己心里清楚是否该再次手术止血。如果术中上述止血措施都做到了，再手术也无法处理可能存在的广泛渗血，如考虑可能结扎滑脱或止血不彻底一定要毫不犹豫再手术止血。保守可输新鲜血、血浆、凝血因子、血小板、纤维蛋白原。但术后需注意门脉脾、静脉残端血栓形成。 最后说一句，每一个面对肝硬化上消化道大出血的医生，都有紧迫感，快速止血～是的，有时愿望是好的，但是结果往往是。。。。 也可能有部分患者肝功始终无法改善，频繁出现上消出血，说明肝病终末期，也只能TIPSS暂时控制出血等待择期肝移植了。 只有真正亲历过手术的医生才有发言权。 11