肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物临床应用指导原则 1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物 肾功能减退时的应用 红霉素、阿奇霉氨苄西林 头孢哌酮 氨苄西林/舒巴坦 氯霉素 可应用，按原治疗量或素等大环内酯阿莫西林 头孢曲松 阿莫西林/克拉维酸 两性霉素B 略减量 类 哌拉西林 头孢噻肟 替卡西林/克拉维酸 异烟肼 利福平 美洛西林 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 甲硝唑 克林霉素 苯唑西林 伊曲康唑口 多西环素 服液 青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 可应用，治疗量需减少 羧苄西林 头孢拉定 头孢吡肟 左氧氟沙星 甲氧苄啶 阿洛西林 头孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑 头孢唑啉 头孢西丁 亚胺培南/西司他丁 环丙沙星 吡嗪酰胺 头孢噻吩 头孢他啶 美罗培南 庆大霉素 万古霉素 避免使用，确有指征应 妥布霉素 去甲万古霉素 用者调整给药* 奈替米星 替考拉宁 阿米卡星 氟胞嘧啶 卡那霉素 伊曲康唑静脉注射剂 链霉素 四环素 呋喃妥因 特比萘芬 不宜选用 土霉素 萘啶酸 注:* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。 表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物 肝功能减退时的应用 青霉素 庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 按原治疗量应用 头孢唑啉 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星 头孢他啶 阿米卡星等氨多粘菌素 环丙沙星 基糖苷类 诺氟沙星 哌拉西林 头孢噻吩 红霉素 甲硝唑 严重肝病时减量慎用 阿洛西林 头孢噻肟 克林霉素 氟罗沙星 美洛西林 头孢曲松 氟胞嘧啶 羧苄西林 头孢哌酮 伊曲康唑 *林可霉素 培氟沙星 异烟肼 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 两性霉素B 磺胺药 肝病时避免应用 四环素类 酮康唑 氯霉素 咪康唑 利福平 特比萘芬 注: * 活动性肝病时避免应用。 表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 1 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差， 使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类 软骨损害(动物) 不明 四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度 升高 万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人青霉素类 红霉素 两性霉素B 甲硝唑 类研究资料不充分，或对动头孢菌素类 阿奇霉素 特比萘芬 呋喃妥因 物有毒性，但人类研究无危青霉素类，β内酰克林霉素 利福布丁 险性 胺酶抑制剂 磷霉素 乙胺丁醇 氨曲南 美罗培南 厄他培南 C. 动物研究显示毒性，人体研亚胺培南/西司他丁 氟康唑 磺胺药/甲氧苄啶 乙胺嘧啶 究资料不充分，但用药时可氯霉素 伊曲康唑 氟喹诺酮类 利福平 能患者的受益大于危险性 克拉霉素 酮康唑 利奈唑胺 异烟肼 万古霉素 氟胞嘧啶 吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，但氨基糖苷类 四环素类 仍可能受益多 X. 对人类致畸，危险性大于受奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 益 注: (1)妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类:妊娠期患者可安全使用;B类:有明确指征时慎用;C类:在确有应用指征时，充分权 衡利弊决定是否选用;D类:避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严 密观察下慎用;X类:禁用。 (2) 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血 药浓度监测，据以调整给药方案。青霉素类抗生素 本类药物可分为:(1)主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素(G)、普鲁卡因青 2 抗菌药物临床应用指导原则 霉素、苄星青霉素、青霉素V(苯氧甲基青霉素)。(2)耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林(现仅用于药敏试验)、苯唑西林、氯唑西林等。(3)广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括:?对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林;?对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 一、适应证 1. 青霉素:青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。 普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同，供肌注，对敏感细菌的有效浓度可持续24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。 苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热;本药亦可用于治疗梅毒。 青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。 2. 耐青霉素酶青霉素类:本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定;因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等;也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。 3. 广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。 二、注意事项 1( 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏 3 抗菌药物临床应用指导原则 史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2( 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3( 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病)，此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4( 青霉素不用于鞘内注射。 5( 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 6( 本类药物在碱性溶液中易失活。 头孢菌素类抗生素 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性;常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性;注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。 一、适应证 1. 第一代头孢菌素:注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等;亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。 2(第二代头孢菌素:主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。 4 抗菌药物临床应用指导原则 头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌(包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株)所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直 肠肛门感染。 3(第三代头孢菌素:适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例;但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 4(第四代头孢菌素:目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。 二、注意事项 1. 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 2. 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。 3. 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 4. 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 5. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血;本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。 碳青霉烯类抗生素 目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽 5 抗菌药物临床应用指导原则 窄食单胞菌等抗菌作用差。 一、 适应证 1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等;用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。 2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。 3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。 亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。 二、 注意事项 1. 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 2. 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 3. 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 4. 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。 一、适应证 本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。 阿莫西林/克拉维酸适用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染:鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。 氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。 6 抗菌药物临床应用指导原则 二、注意事项 1(应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。 2(有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 3(应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药;一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸 氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 4( 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。 5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿;哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。 氨基糖苷类抗生素 临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:(1)对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。(2)对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。(3)抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。 一、适应证 1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。 3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。 4. 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。 5. 链霉素可用于结核病联合疗法。 6. 新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。 7. 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。 8. 大观霉素仅适用于单纯性淋病。 7 抗菌药物临床应用指导原则 二、注意事项 1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。 2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐)，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。 3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 4. 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。 5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血 药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。 6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。 7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。 8(本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。 四环素类抗生素 四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素(强力霉素)、美他环素(甲烯土霉素)和米诺环素(二甲胺四环素)。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。 一、适应证 1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗:(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热;(2)支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等;(3)衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等;(4)回归热螺旋体所致的回归热;(5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用);(6)霍乱;(7)土拉热杆菌所致的兔热病;(8)鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。 8 抗菌药物临床应用指导原则 3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。 二、注意事项 1. 禁用于对四环素类过敏的患者。 2. 牙齿发育期患者(胚胎期至8岁)接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。 3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。 4. 四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。 5. 四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。 氯霉素 一、适应证 1. 细菌性脑膜炎和脑脓肿:氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。 2. 伤寒:成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。 3. 厌氧菌感染:氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。 4. 其他:氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。 二、注意事项 1. 对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。 2. 由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象，如血液细胞降低时应及时停药，并作相应处理。避免长疗程用药。 3. 禁止与其他骨髓抑制药物合用。 4. 妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。 5. 早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。 6. 肝功能减退患者避免应用本药。 大环内酯类抗生素 目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种(新大环内酯类)有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给 9 抗菌药物临床应用指导原则 药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。 一、适应证 1. 红霉素(含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素)等沿用大环内酯类: (1)作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染:?β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染;?敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎;?白喉及白喉带菌者。 (2)军团菌病。 (3)衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。 (4)其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 2. 大环内酯类新品种:除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。 二、注意事项 1. 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 2. 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。 3. 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。 4. 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 5. 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6. 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1,,0.5,，缓慢静脉滴注。 林可霉素和克林霉素 林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。 一、适应证 1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。 10 抗菌药物临床应用指导原则 二、注意事项 1. 禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。 2. 使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。 3. 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。 4. 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。 5. 本类药物不推荐用于新生儿。 6. 妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 7. 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。 8. 静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。 利福霉素类抗生素 利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。 一、 适应证 1. 结核病及其他分枝杆菌感染:利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。 2. 麻风:利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。 3. 预防用药 :利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药;但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染，因细菌可能迅速产生耐药性。 4. 其他:在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(以下简称表葡菌)所致的严重感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。 二、注意事项 1. 禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。 2. 妊娠3个月内患者应避免用利福平;妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用。 3. 肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。 4. 用药期间，应定期复查肝功能、血常规。 5. 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。 万古霉素和去甲万古霉素 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。 11 抗菌药物临床应用指导原则 一、适应证 1(万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染;也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2( 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3( 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 二、注意事项 1. 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 2. 不宜用于:(1)预防用药;(2)MRSA带菌者;(3)粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药;(4)局部用药。 3. 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。 4. 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 5. 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6. 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 7. 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。 12 抗菌药物临床应用指导原则 磷霉素 一、适应证 1. 磷霉素口服剂:可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。 2. 磷霉素钠注射剂:可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。 二、注意事项 1. 既往对磷霉素过敏者禁用。 2. 磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。 3. 由于磷霉素钠主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。 4. 每克磷霉素钠盐含0.32 g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。 5. 静脉用药时，应将每4 g磷霉素溶于至少250 ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。 甲硝唑和替硝唑 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。 一、适应证 1. 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。 2. 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。 3. 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 4. 与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。 二、注意事项 1. 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。 2. 妊娠早期(3个月内)患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 3. 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 13 抗菌药物临床应用指导原则 4. 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。 喹诺酮类抗菌药 临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。 一、适应证 1. 泌尿生殖系统感染:本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染;细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。 2. 呼吸道感染:环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。 3. 伤寒沙门菌感染:在成人患者中本类药物可作为首选。 4. 志贺菌属肠道感染。 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染:需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。 7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。 二、注意事项 1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程 14 抗菌药物临床应用指导原则 度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长 等，用药期间应注意观察。抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药 本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸，以及异烟肼-利福平-吡嗪酰胺(卫非特)和异烟肼-利福平(卫非宁)两个复方制剂。 一、异烟肼 异烟肼对各型结核分枝杆菌(以下简称结核菌)都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，对其他细菌无作用。 (一)适应证 1. 结核病的治疗:异烟肼是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但必须与其他抗结核病药联合应用。 2. 结核病的预防:本药既可单用，也可与其他抗结核病药联合使用。预防应用适用于:?有结核病史的人类免疫缺陷病毒感染者;?与新近诊断为传染性肺结核病患者有密切接触的PPD试验阳性幼儿和青少年;?未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD试验阳性者;?PPD试验阳性的下述人员:糖尿病、矽肺、长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的患者;?PPD试验强阳性的可疑结核病患者。 3. 非结核分枝杆菌病的治疗:异烟肼对部分非结核分枝杆菌病有一定的治疗效果，但需联合用药。 (二) 注意事项 1( 本药与乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗结核病药物合用时，可增加本药的肝毒性，用药期间应密切观察有无肝炎的前驱症状,并定期监测肝功能，避免饮含酒精饮料。 2( 本药可引起周围神经炎，服药期间患者出现轻度手脚发麻、头晕者可服用维生素B1或B6，严重者应立即停药。 3( 妊娠期患者确有应用指征时，必须充分权衡利弊后决定是否采用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 二、利福平 利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌均具抗菌作用。 (一)适应证 利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。 (二)注意事项 1. 对本药过敏的患者禁用。 2. 用药期间应定期检查周围血象及肝功能。肝病患者、有黄疸史和酒精中毒者慎用。 15 抗菌药物临床应用指导原则 3. 服药期间不宜饮酒。 4. 本药对动物有致畸作用，妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用，妊娠早期患者应避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 5. 不推荐5岁以下儿童患者应用本药。 6. 患者服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红色。 三、乙胺丁醇 (一)适应证 与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。 (二)注意事项 1. 对本药过敏的患者禁用。 2. 球后视神经炎为本药的主要不良反应，尤其在疗程长、每日剂量超过15 mg,kg的患者中发生率较高。用药前和用药期间应每日检查视野、视力、红绿鉴别力等。一旦出现视力障碍或下降，应立即停药。 3. 用药期间应定期监测血清尿酸，痛风患者慎用。 4. 妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用。 5. 哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 6. 不推荐13岁以下儿童患者应用本药。 四、吡嗪酰胺 (一)适应证 吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用(一般为2个月)，是短程化疗的联合用药之一。 (二)注意事项 1. 对本药过敏的患者禁用。 2. 肝功能减退患者不宜应用，原有肝脏病、显著营养不良和痛风的患者慎用。 3. 服药期间应避免曝晒日光，因可引起光敏反应或日光皮炎。一旦发生光敏反应，应立即停药。 4. 糖尿病患者服用本药后血糖较难控制，应注意监测血糖，及时调整降糖药的用量。 五、对氨水杨酸 (一)适应证 对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎或急性播散性结核病。 (二)注意事项 16 抗菌药物临床应用指导原则 1. 禁用于正在咯血的患者。消化道溃疡、肝、肾功能不全者慎用，大剂量使用本药(12 g)静脉滴注2,4小时可能引发血栓性静脉炎，应予注意。 2. 本药静脉滴注液必须新鲜配制，静脉滴注时应避光，以防减效。 3. 用药期间应定期作肝、肾功能测定，出现肝功能损害或黄疸者，应立即停药并进行保肝治疗。本药大剂量应用可能抑制肝脏凝血酶原的生成，可给予维生素K预防出血。 4. 本药可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性反应。 六、利福平-异烟肼-吡嗪酰胺(卫非特) (一)适应证 适用于结核病短程化疗的强化期(即在起始治疗的2,3个月)使用，通常为2个月，需要时也可加用其他抗结核病药物。 (二)注意事项 参见利福平、异烟肼和吡嗪酰胺。 七、异烟肼-利福平(卫非宁) (一)适应证 用于结核病的初治和非多重耐药结核病患者的维持期治疗。 (二)注意事项 参见利福平和异烟肼。 抗真菌药 一、两性霉素B及其含脂复合制剂 (一)适应证 1( 两性霉素B适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗:隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。 ?2( 两性霉素B含脂制剂包括两性霉素B脂质复合体(ABLC ，Abelcet)、两性霉素B ???胆固醇复合体(ABCD ，Amphotec，Amphocil)和两性霉素B脂质体(L-AmB，AmBisome)，主要适用于不能耐受两性霉素B去氧胆酸盐，或经两性霉素B去氧胆酸盐治疗无效的患者。两性霉素B脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 (二)注意事项 1. 对本类药物过敏的患者禁用。 2. 两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是 17 抗菌药物临床应用指导原则 否选用本药。 3. 两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。 4. 原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B(去氧胆酸盐)治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制剂。 5. 本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4,6小时或更长;含脂制剂通常为2,4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。 6. 如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量(0.25 mg/kg)开始用药，逐渐递增剂量。 7. 妊娠期患者须有明确指征时方可应用。 8. 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 二、氟胞嘧啶 (一) 适应证 适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。 (二)注意事项 1. 本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。 2. 下列情况应慎用本药:骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物，肝、肾功能损害。 3. 老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。 4. 用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。 5. 定期进行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后应补给一次剂量。 6. 妊娠期患者有明确应用指征时，应仔细权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。 7. 不推荐儿童患者应用本药。 三、吡咯类抗真菌药 吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。 (一) 适应证 1. 氟康唑适用于以下疾病的治疗。(1)念珠菌病:用于治疗口咽部和食道念珠菌感染; 18 抗菌药物临床应用指导原则 播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等;念珠菌阴道炎;(2)隐球菌病:用于脑膜以外的隐球菌病;隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物;(3)球孢子菌病;(4)芽生菌病、组织胞浆菌病。 2. 酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本药难以到达脑脊液中，故不用于上述真菌感染累及脑膜者。由于本药的肝毒性，近年来全身应用较前减少。 3. 伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。口服剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病，亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或/和手指甲癣。因胶囊剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗。本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。 (二)注意事项 1. 禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。 2. 本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。 3. 本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。 4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。 5. 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。 6. 妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 7. 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。 四、烯丙胺类抗真菌药特比萘芬 (一)适应证 1( 甲真菌病。 2( 皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。 3( 头癣。 (二)注意事项 1(禁用于对本药及其赋形剂过敏的患者。 19 抗菌药物临床应用指导原则 2(本药有肝毒性，在治疗过程中应定期检查肝功能，出现异常应及时停药。慢性或活动性肝病的患者不宜应用本药。 3(肾功能受损(肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 μmol/L)的患者应当服用正常剂量的一半。 4(妊娠期患者确有应用指征时，应在充分权衡利弊后慎重用药。哺乳期妇女在服药期间，应停止哺乳。 5(暂不推荐儿童患者使用本药。 6(利福平可促进血浆中本药的清除，甲腈咪呱可抑制血浆中本药的清除，合并用药时应注意调整剂量。 五、其他抗真菌药:灰黄霉素 (一)适应证 主要用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等。目前主要用于治疗头癣，仍为首选药物，疗程3,4周。 (二)注意事项 1. 本药常见的不良反应有消化系统反应，如恶心、呕吐、腹泻、肝酶异常等，一般停药后消失。还可出现口干，舌痛等。神经系统常见症状有头痛，发生率约10,。 2. 少数患者可出现嗜睡、疲劳。极少数患者可出现神经炎、精神错乱、晕厥、眩晕、一过性视乳头水肿等。 3. 周围血象可出现中性粒细胞减少、单核细胞增多。治疗开始时应每1,2周作周围血象检查，长期用药者应每2,4周检查一次。 4. 约30,的患者服药后可发生皮疹，表现为荨麻疹、剥脱皮炎等，也可出现麻疹样损害及光敏反应。 5. 偶可发生血尿和管型尿，可出现卟啉代谢异常。 6. 动物实验有致癌和致畸作用。 7. 巴比妥类药物可以降低灰黄霉素的吸收，导致血浆中药物水平偏低。灰黄霉素与双香豆素类合用时可抑制其抗凝作用;与镇静或抗组织胺药合用时，疗效降低。 社区获得性肺炎 【治疗原则】 1( 尽早开始抗菌药物经验治疗(见表4.3)。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物;有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。 2( 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养;体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 3( 轻症患者可口服用药;重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。 20 抗菌药物临床应用指导原则 【病原治疗】 1(经验治疗见表4.3。 2(明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。 表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗 相伴情况 病原 宜选药物 可选药物 不需住院，无基肺炎链球菌，肺炎支青霉素;氨苄(阿莫)西林?大第一代头孢菌素?大环内酯类 础疾病，青年 原体，嗜肺军团环内酯类 菌，流感嗜血杆菌 不需住院，有基同上;革兰阴性杆第一代或第二代头孢菌素?大环氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸?大础疾病，老年 菌;金葡菌 内酯类 环内酯类;氟喹诺酮类?大环内酯类 需住院 同上;革兰阴性杆第二代或第三代头孢菌素?大环氟喹诺酮类?大环内酯类 菌，金葡菌 内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿 莫西林/克拉维酸?大环内酯 类 重症患者 同上;革兰阴性杆第三代头孢菌素?大环内酯类，具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ß 菌，金葡菌 氟喹诺酮类?大环内酯类 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类?大环内酯 类 表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 肺炎链球菌 青霉素，氨苄(阿莫)西林 第一代或第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类 10,,40,的菌株 坦，阿莫西林/克拉维酸 产β内酰胺酶 肺炎支原体 红霉素等大环内酯类 氟喹诺酮类，多西环素 肺炎衣原体 红霉素等大环内酯类 氟喹诺酮类，多西环素 军团菌属 红霉素等大环内酯类 氟喹诺酮类 革兰阴性杆菌 第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂 金葡菌 苯唑西林,氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素，克林霉素 医院获得性肺炎 常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。 【治疗原则】 1( 应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。 2( 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏 21 抗菌药物临床应用指导原则 试验结果调整用药。 3( 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 见表4.5。 表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 金葡菌 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素，林可霉有青霉素类过敏性休克 素，克林菌素 史者不宜用头孢菌素 类 甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素 磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑 与万古霉素或去甲万古霉素联 合，不宜单用 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用或联氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复 合氨基糖苷类 方，碳青霉烯类 铜绿假单胞菌 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰通常需联合用药 环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+ 糖苷类 氨基糖苷类 不动杆菌属 氨苄西林,舒巴坦，头孢哌酮/舒巴碳青霉烯类，氟喹诺酮类 重症患者可联合氨基 坦 糖苷类 真菌 氟康唑，两性霉素B 氟胞嘧啶(联合用药) 厌氧菌 克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫甲硝唑 西林/克拉维酸 尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎) 根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染(肾盂肾炎)、单纯性下尿路感染(膀胱炎、尿道炎);依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌;而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(30%,50,)外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等;医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。 【治疗原则】 1. 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药;获知药敏试验结果后，必要时调整用药。 2. 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3,5 天。 3. 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般2,4周;热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4,6周。 22 抗菌药物临床应用指导原则 4. 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。 【病原治疗】 见表4.8。 表4.8 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 疾病 病原 宜选药物 可选药物 膀胱炎 大肠埃希菌 呋喃妥因，磷霉素 头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟 *喹诺酮类 腐生葡萄球菌 头孢氨苄，头孢拉定 呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因 肠球菌属 阿莫西林 *肾盂肾炎 大肠埃希菌等肠氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素 杆菌科细菌 酸) 克雷伯菌属 第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 腐生葡萄球菌 头孢唑啉，头孢拉定 头孢呋辛 肠球菌属 氨苄西林 万古霉素或去甲万古霉素 铜绿假单胞菌 环丙沙星、哌拉西林?氨基糖苷类 头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类 念珠菌属 氟康唑 两性霉素B 注:*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50,以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。 细菌性前列腺炎 根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体;慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。 【治疗原则】 1. 慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。 2. 应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。 3. 宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗 23 抗菌药物临床应用指导原则 入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。 4. 细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1,3个月。一般为4,6周。 5. 部分患者需行前列腺切除术。 【病原治疗】 见表4.9。 表4.9 细菌性前列腺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌 氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克大肠埃希菌对氟喹诺酮类 拉维酸 耐药株达50%以上，必 须根据药敏试验结果选 用 肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑 肠球菌属 氟喹诺酮类 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克 拉维酸 淋病奈瑟球菌或氟喹诺酮类或头孢曲松(单剂) 沙眼衣原体 +多西环素 败血症 败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。 【治疗原则】 1. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。 2. 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7,10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。 3. 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。 【病原菌】 见表4.13。 表4.13 败血症的主要病原菌及其伴随情况 病原 感染源及可能的入侵途径、诱因 发病场所 备注 24 抗菌药物临床应用指导原则 表葡菌等凝固酶阴性静脉留置导管，体内人工装置 医院 多为甲氧西林耐药株 葡萄球菌 金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染 医院或社区 医院内获得者多为甲氧西 林耐药株 肠球菌属 尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，医院或社区 泌尿生殖系统手术或操作后 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染 社区多于医院 肺炎克雷伯菌等克雷下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区 医院感染者耐药程度高 伯菌属 肠杆菌属、柠檬酸菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，医院多于社区 医院感染者耐药程度高 属、沙雷菌属等肠腹腔，胆道感染 杆菌科细菌 不动杆菌属、铜绿假医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感医院 单胞菌 染，留置导尿管，烧伤创面感染 脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染 社区或医院 念珠菌属 免疫缺陷(如中性粒细胞减少症)，广谱抗菌药医院 物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重 烧伤创面感染 【病原治疗】 在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗;在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。 表4.14 败血症的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 金葡菌、表葡菌等凝 固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林或苯唑西苯唑西林或氯唑头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢有青霉素类抗生素过敏性休克史者不 林敏感 西林 呋辛等第二代头孢菌素，克林霉宜选用头孢菌素类 素，磷霉素钠 甲氧西林或苯唑西万古霉素或去甲复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米氨基糖苷类不宜单用，需联合用药 林耐药 万古霉素联合卡星 磷霉素钠或利 福平 25 抗菌药物临床应用指导原则 肠球菌属 氨苄西林或青霉万古霉素或去甲万古霉素 素G+氨基糖 苷类 肺炎链球菌 青霉素G 阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对 头孢呋辛，红霉素，克林霉素 红霉素或克林霉素耐药者多见，需 注意药敏试验结果。有青霉素类抗 生素过敏性休克史者不宜选用头孢 菌素类 大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌株之间对药物敏感性差异大，需根 或阿莫西林/克菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类 据药敏试验结果选药，并需注意对 拉维酸 氟喹诺酮类耐药者多见 肺炎克雷伯菌等克雷第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺菌株之间对药物敏感性差异大，需根伯菌属 类/β内酰胺酶抑制剂 据药敏试验结果选药 肠杆菌属、柠檬酸菌头孢吡肟或氟喹氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺同上 属，沙雷菌属 诺酮类 类/β内酰胺酶抑制剂合剂 不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦 氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳同上 青霉烯类，氟喹诺酮类 铜绿假单胞菌 头孢他啶、头孢头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴同上，一般均需联合用药 哌酮、头孢吡坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨 肟、哌拉西林基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖 等抗假单胞菌苷类 β内酰胺类+氨 基糖苷类 脆弱拟杆菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类 念珠菌属 两性霉素B 氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜联合用药 腹腔感染 本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。 【治疗原则】 1. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。 2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌 26 抗菌药物临床应用指导原则 属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3. 急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征;继发细菌感染时需用抗菌药物。 4. 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 5. 初始治疗时需静脉给药;病情好转后可改为口服或肌注。 【病原治疗】 在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。 表4.17 腹腔感染的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 备注 大肠埃希菌、变形杆菌哌拉西林，氨苄西林/舒第二代或三代头孢菌素，氟菌株之间对抗菌药物敏属 巴坦，阿莫西林/克拉喹诺酮类，氨基糖苷类 感性差异大，需根据药 维酸 敏试验结果选药;大肠 埃希菌对氟喹诺酮类 耐药者多见 克雷伯菌属 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，氨基糖苷类， β内酰胺类/β内酰胺酶抑 制剂复合剂 肠杆菌属 头孢吡肟或氟喹诺酮类 氨基糖苷类，碳青酶烯类，同上 β内酰胺类/β内酰胺酶抑 制剂复合剂 肠球菌属 氨苄西林或青霉素，氨万古霉素或去甲万古霉素 基糖苷类 拟杆菌属等厌氧菌 甲硝唑 氯霉素，克林霉素，头霉素 类，β内酰胺类/β内酰胺 酶抑制剂复合剂，碳青酶 烯类 6. 27 抗菌药物临床应用指导原则 28