医疗质量简报

医疗质量简报 强化六项提高服务质量 强化六项措施提高服务质量 2006年8月第8期(总第29期) E-mail:byfyywk@126.com 滨州医学院附属医院医务科主办 二OO六年八月十五日 2006年第三十二周病历质量专项检查情况汇总 2006年8月10日医务科对近期病历质量进行了一次专项检查。本次检查由每个临床科室抽查住院病历一份～按照山东省《医疗文书写规范》的要求进行检查～从病历的书写格式到病历的都进行了系统严格的检查～结合目前医学院迎接教育部本科教学评估工作～对临床教学查房及实习病历也进行了有针对性的检查～并将检查中发现的问和缺陷及时反馈给科室负责人及管床医师本人。近期我院住院病人较多～全院日平均加床接近50张～全院医疗资源处于满负荷运转状态～临床科室工作量较大～但工作忙不能成为病历质量下滑的借口～要求各科室主任切实负起责任～严格要求～规范管理～充分调动每位医师的积极性～加强科内自查力度。希望各临床科室认真对照自己的不足～及时进行整改～以期消除病历缺陷所造成的医疗质量隐患、切实提高我院的综合竞争力。现以简报形式将本次检查所发现的具体问题进行全院通报: 肝胆外科:住院号:299724 1、一般项目不全～职业一栏空缺。2、诊断依据太简单～只有四个字“,1,病史,2,查体”。3、临时医嘱单颜色不统一～现在要求统一用红色。 胸外科:住院号:299915 1、临时医嘱单颜色不统一～在同一份病历中时而用红色时而用兰色。2、入院记录中生命体征空缺～无T、P、R、BP具体数值。 3、诊断依据太简单不 1 强化六项措施提高服务质量 强化六项措施提高服务质量规范～仅写“查体所见～CT所见。” 脑外科: 1、临时医嘱单不统一～时蓝时红～现在要求统一用红色。2、医嘱取消后无医师签名。3、病程记录所使用墨水颜色不统一。 泌尿外科:住院号:299850 1、字迹潦草、医师签字难以辨认。2、诊断依据太简单～依据只写“明确的病史、查体及B超所见”。3、无鉴别诊断。 口腔外科:住院号:292699 1、现病史太简单～内容欠完善。2、字迹潦草～难以辨认。3、入院记录生命体征记录不全。 关节外科:住院号:297750 1、入院记录格式不规范～一般项目有缺项。2、现病史过于简单～内容欠完善。3、诊断依据过于简单。 脊柱外科:住院号:300073 1、入院记录职业写成“退休”不准确。2、字迹潦草～难以辨认。 烧伤科: 住院号:261813 1、临时医嘱单颜色不统一～现在要求统一用红色。2、字迹潦草～难以辨认。 小儿外科: 住院号:299722 1、入院记录格式不规范。2、无鉴别诊断。3、字迹潦草难以辨认。 普外科:住院号:299639 1、缺输血史。2、字迹潦草～难以辨认。3、主任医师首次查房记录过于简单～流于形式～不到三行～无任何病情分析。 妇科: 住院号:299430 1、主诉与现病史不统一～时间不一致。2、首次主任医师查房记录过于简单～无病情分析。 产科: 住院号:299816 字迹潦草～有涂改。 手足外科: 1、字迹潦草、难以辨认。2、医嘱书写欠规范～丁胺卡那霉素只写做“丁胺卡那”。3、无输血史。4、无鉴别诊断:首次病程中写做:“诊断明确～无须鉴别”。5、病程记录修改不及时。 急诊科:住院号:299909 2 强化六项措施提高服务质量 强化六项措施提高服务质量 1、入院记录无输血史。2、病程记录修改不及时。 神经内科:299375 1、涂改较多。2、医患沟通无患者及家属签字。 保健科:住院号:298421 、主任医师查房记录无病情分析。 1、上级医师查房记录无上级医师签名。2 3、重大医嘱改动未在病程中体现。 疼痛科:住院号:299000 骶管阻滞术及小针刀松解术等创伤性操作无手术操作协议书～无术后记录～且未在病程记录中体现。 呼吸内科:住院号:299965 1、现病史及体格检查太简单。2、入院4天无主治医师查房记录,要求48小时内必须有主治医师查房记录,。3、重大医嘱改动未在病程中体现。4、无医患沟通记录。 ICU:住院号:299468 1、字迹潦草。2、病危患者入院36小时无上级医师查房记录。 心内科:住院号:299602 1、病程记录时间未具体到时、分。2、重要医嘱更改～病程记录中无体现。 肾内科:住院号:300004 1、病历中用词欠严格～多处使用药物简化名～如“左氧”等。2、无医患沟通记录单。 皮肤科: 299532 1、现病史涂改较多。2、查体太简单。3、字迹潦草难以辨认。4、辅助检查不完善。 消化内科: 住院号:299167 1、医患沟通执行不力～无首次床旁及住院期间沟通记录。 2、病人请假回家病程记录中无体现。 血液科:住院号:299623 同一病历中病人姓名多处不统一～出现“刘学涛”“刘学诗”等。 内分泌科:住院号:299576 1、查体太简单～腹部查体仅写“腹平软～肝脾未触及”～其余未查神经系统查体仅写“膝反射,+,～病理征,-,”。2、医患沟通执行不严格～首次床旁沟通无病人及家属签字。3、科间会诊不及时～8月4日、5日各一次请求 3 强化六项措施提高服务质量 强化六项措施提高服务质量眼科会诊均无会诊记录～按照医院会诊要求～普通会诊为36小时。 介入科:住院号:299571 1、药物名不规范～出现“左氧”等简化名～医学术语不规范～手术顺利简写为“术顺”等。2、上级医师查房记录无上级医师签名。 肿瘤科 主任医师查房记录较简单～无病情分析。 小儿I科: 住院号:299235 1、字迹潦草～有涂改。2、住址未精确到县。 小儿II科:住院号:299235 1、字迹潦草有涂改。2、住址不具体。 耳鼻喉科:住院号:297469 术后记录无手术者签名。 眼科:住院号:298693 住院10天无上级医师查房记录～三级医师查房制执行不力。 中医科:住院号:299721 1、入院记录住址未精确到村。2、无婚育史。3、脑炎患者神经系统查体过于简单～只写“生理反射存在～病理反射未引出”。4、三级查房记录不及时。 5、医患沟通记录单无患者及家属签字。6、重大医嘱更改未在病程中体现。 4 强化六项措施提高服务质量 强化六项措施 提高服务质量 5