中心静脉导管(CVC)的置管与维护（可编辑）

中心静脉导管(CVC)的置管与维护（可编辑） 中心静脉导管(CVC)的置管与维护 中心静脉导管 CVC 的置管与维护 定义 应用指征 穿刺部位的选择 操作后的护理记录及观察 中心静脉插管急性并发症及处理 留置期间并发症及处理 健康教育 日常维护与使用 一定义 中心静脉导管 CVC 是将导管经皮穿刺进入中心静脉主要经颈内锁骨下股静脉将导管插入到上下腔静脉并保留可为各种治疗提供直接便利的静脉通路同时也可利用其测定各种生理学参数 二应用指征 1适应征 ?中心静脉压测定 ?大量快速扩容 ?2周1个月以内输液治疗 ?药物治疗 ?输入刺激性药物 ?输入高渗或粘稠的液体 如TPN脂肪乳氨基酸甘露醇 ?,,值与人体相差大的药物斯皮仁诺两性霉素 ?使用血管活性药物 ?外周静脉穿刺困难 ?介入治疗通路 ,禁忌证 ?同侧颈内置管和起搏导线置管 ?穿刺部位静脉血栓 ?同侧动静脉造瘘管 ?穿刺区域的感染蜂窝组织炎 ?上腔静脉压迫综合征 相对禁忌证 ?凝血功能障碍 ?躁动不安时 ?下肢畸形关节功能障碍 ?胸廓畸形锁骨骨折有明显的畸形愈合 三穿刺部位的选择 注选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉右颈内静脉与无名静脉上腔静脉几乎成一条直线且右侧无胸导管 四操作后的护理记录及观察 导管型号及品牌 穿刺血管及部位 置入导管长度 导管放置过程 导管放置时出现的任何异常情况 置管的时间 穿刺局部渗血情况 输液状况 五中心静脉插管急性并 发症及处理 1空气栓塞 临床表现 空气进入血管能引起气体栓塞但要视进入气体量的多少而定如空气量少可分散到肺泡毛细血管与血红蛋白结合或弥散至肺泡随呼吸排出体外因而不造成损害但进入空气量大且比较迅速则由于心脏的 搏动将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫当心脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导致猝死一般迅速进入血循环的空气在,,,毫升左右时即可导致心力衰竭表现为胸部感到异常不适咳嗽胸骨后疼痛随即发生呼吸困难紫绀有濒死感 处理 ?立即让病人取左侧卧位和头低脚高位 ?给予高流量氧气吸入 ?立即通知医生 ?严密观察病情变化如有异常及时对症处理 ?给予心理支持解除紧张情绪 ,穿刺误入动脉 原因 颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉锁骨下静脉穿刺时进针过深易误伤锁骨下动脉 处理 立即退出穿刺针手指按压穿刺部位至少510分钟然后检查出血情况如患者凝血困难延长按压时间 3 出血血肿 原因 ?反复多次穿刺损伤血管壁 ?穿刺点选择不当术后压迫止血困难 ?穿刺针太粗穿刺后压迫时间不够或压迫点发生移位股静脉穿刺术后过早下床活动术后剧烈咳嗽打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成 处理 ?立即停止操作拔出针头加压按压 ?尽早处理小血肿一般不需特殊处理多可在数日后逐渐自行吸收或于24小时后给予热敷理疗促进血肿吸收较大血肿24小时内给予冷敷 24小时后给予热敷理疗 ?血肿较大出现压迫症状时根据医嘱予以止血冷敷抗感染制动等治疗并严密观察血肿情况及生命体征的变化 ?穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺 点出血现象应医生查找原因 4心包填塞 临床表现 留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀面颈部静脉怒张恶心胸骨后和上腹部疼痛烦躁不安和呼吸困难继而低血压脉压变小心动过速心音低远中心静脉压上升则提示有心包填塞的可能 处理 ?立即给予半坐卧位前倾坐位 ?吸氧 ?控制输液速度 ?心电监护严密观察病情变化 ?报告医生协助医生做好心包穿刺或心包切开 5气胸 临床表现 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能患者突然出现胸闷气促胸痛听诊呼吸音减弱或消失扣诊鼓音 处理 ?吸氧 ?半卧位休息 ?协助X线检查 ?肺压缩,25应立即准备胸穿或胸腔闭式引流 ?严密观察病情变化 6心律失常 原因 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁所致 处理 放入导丝或导管时注意深度一般右侧不超过15?左侧不超过17?发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许 六留置期间并发症及处理 1导管相关性感染 临床表现 穿刺局部皮肤发红有渗出物病人发热寒战甚至休克导管细菌培养结果阳性 处理 立即拔管遵医嘱使用抗生素 导管相关性感染重在预防 ?严格无菌操作 ?应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔 ?一般导管留置时间为2周抗感染导管留置时间为1个月或根据厂家建议 2导管相关性血栓形成 临床表现 疼痛肿胀肤色及皮温有差异B超报告血栓形成 处理 不要擅自处理应立即请血管外科会诊进行相应处理后再考虑拔管 3导管堵塞 原因血栓栓塞纤维蛋白鞘形成 临床常见原 因一导管因素 导管或连接导管的输液器的纽结穿刺部位缝合过紧压迫导管导管体外部分被钳闭导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等 临床常见原因二药物因素 药物沉淀或大分子溶质 如脂质 沉积同时输注有配伍禁忌的药物前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管所输注的药物浓度过高而结晶等术后输注大量止血药物和血制品脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞 临床常见原因三血栓性因素 任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性不管是血管内的血栓还是导管内的血栓由于局部血液循环障碍血液粘稠度增加血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致 临床常见原因四疾病因素 恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质cancer precoagulantCP使肿瘤患者血小板计数纤维蛋白原时间高于正常人群血液呈高凝状态 临床表现 给药时感觉有阻力输液速度减慢或停止无法抽到回血无法冲管穿刺口有液体渗出 预防措施 ?观察导管的通畅情况 中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于50gttmin 液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80gttmin以上 回抽血液有阻力输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等导管堵塞严重时可引起周围或远端肢体肿胀侧支血管末梢扩张患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适 ?保持导管通畅防止导管折叠扭曲受压 对于比较烦躁的病人应向病人及其家属解释留置深静脉导管的重要性必要时予以约束上肢防治其自行拔管 ?封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成疗效满意 静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患者 是安全的用肝素封管可吸附血管内皮表面电荷维持良好的血液循环降低血液粘滞性加速血流速度增加抗凝作用减少局部静脉血栓形成使血管通畅 ?封管方式采用脉冲式封管 封管过程中封管液在管腔内形成涡流可以彻底冲走管腔内壁附着的药液尤其是白蛋白脂肪乳等大分子液体从而降低了静脉留置针堵塞的机会 ?及时冲管合理安排补液顺序 在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管先输乳剂后输非乳剂输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管输注胃肠外营养液时因其浓度高输注时间长极易引起导管堵塞故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL 使冲管液在管腔内产生湍流清洁和漂净管壁减少营养液在导管内的残留防止其黏附管壁发生堵管 血栓因素导致的导管阻塞不可强行推注冲管否则有导致栓塞或导管破裂的危险应根据重力滴数减慢的程度选用不同的方法滴数减慢者先用10ml注射器缓慢回抽偿试将血凝块从管腔抽出见回血者观察有无凝血块并将之弃掉再用生理盐水冲管后进行输液重力滴数至无法输液时每间隔8 h用肝素盐水冲管1次冲管前用10ml注射器回抽导管使管腔内形成负压以便注入的肝素盐水保留在导管内如此反复可使导管再通亦可应用尿激酶溶栓治疗处理导管阻塞成功率可达68 ?防止血液反流 及时更换补液防治补液滴速停止血液倒流认真做好病人的解释工作封管方法正确尽量取健侧卧位避免剧烈活动及局部受压及时处理病人呕吐咳嗽呃逆等测中心静脉压时间不要太长有条件者使用输液泵输液提前做好配液工作防止关闭输液流速器时间过长 处理 不能强行冲管可用尿激酶5000单位 ,毫升溶栓 方法 在导管末端接三通?三通一端接20ml空针筒另一端接溶栓药液针筒?关闭药液端使空针筒与导管相通?用力回抽使CVC导管内形成负压?保持负压状态三通关闭空针筒端使溶栓药液与导管相通?关闭三通各端?保留数分钟后旋转三通使空针筒与导管相通回抽如见3--5ml回血弃去? 20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素液正压封管如回抽仍不通畅重复前面的动作 4导管滑出 处理 立即拔除导管绝对禁止回送导管用无菌纱布按压穿刺点 预防 最好采用缝合的方法固定导管穿刺更换敷料后一定要将导管体外部分牢固固定必要时对病人采取相应的约束 5液胸 临床表现 置管时将导管送入胸腔时或在术后数日头颈频繁转动引起导管移位穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔输液通畅但无回血从此路给药无效测量中心静脉压时出现负压出现胸水呼吸困难随输液加重 处理 ?开放另一静脉通路维持呼吸循环功能稳定 ?给氧 ?胸腔穿刺解除对肺的压迫使肺复张 七健康教育 ?导管放置期间避免淋浴以防止水渗入敷料引起感染 ?患者翻身移位时注意保护以防导管滑出 ?穿刺点有疼痛发痒等不适应及时与医护人员联系 ?不可随意调节输液滴注速度 八日常维护与使用 1敷料更换 ?评估每天对穿刺点进行视诊和触诊了解有无触痛及感染征象 ?常规至少每7天更换一次无菌透明敷料若有内固定必须使用无菌胶带 ?如敷料有潮湿污染渗血渗液完整性受损或被揭开需及时更换 ?更换敷料时脱出的导管不应被重新送入 ?在敷料的标签纸上标注留置针穿刺时间更换敷料时间操作者姓名 2冲管与封管 ?每次静脉输液给药 前必须确定导管在血管内用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管 2 输住血液或血制品以及TPN 脂肪乳剂甘露醇前后用20ml脉冲式冲管 ?输全血或成分血时在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管以保持导管通畅 ?持续输液每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管 ?输液结束用正压封管正压封管2-3ml肝素稀释液 10-100uml 边注射边向后退针推注大于退针速度 3 肝素帽消毒及更换 1 每次输液前应消毒肝素帽建议用75的酒精棉球或棉片 尽量拧干 包住导管接口用力旋转10次以上 2 常规每隔7天更换一次 3 如输血抽血输注脂肪乳剂后及时更换 4 如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下就应立即换上新的肝素帽 5 肝素帽疑有裂纹损坏时应立即更换 4 使用注意事项 1 正确应用端口 双腔Arrow 主腔 咖啡色 --内径相对较大常常持续给药用于监测CVP全胃肠外营养 TPN 输血等粘稠液体 侧腔 白色 --内径相对较小常用于普通输液给药 2 每天评估导管使用情况判断留置的必要性 3 无法确认有严格遵从无菌技术时例如当导管在紧急情况下置入必须尽快更换导管且不可超过48小时 穿刺点易被污染 敷料不易固定 送管困难 容易定位静脉暴露明显 颈外静脉 限制病人运动易形成血栓和感染 可能穿入股动脉 敷料不易固定 血管较粗易于定位和穿刺 急救时有优势 股静脉 与肺尖近易造成气胸 靠近锁骨下动脉 止血困难 大血管流速高 敷料易固定 对病人限制少 感染可能性小 锁骨下静脉 离颈动脉近 敷料不易固定 穿刺点易被 污染 血管较粗易于定位和穿刺 到腔静脉的距离短而且直右侧 并发 症发生率低 颈内静脉 缺点 优点 穿刺部位