伤口评估

伤口评估 伤口评估、测量和 南京大学医学院附属鼓楼医院 造口治疗师 吴玲 在处理任何伤口前，必须对患者状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及 预后，并为实施有效的干预提供依据。伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调 整处理。 一、 伤口评估的目的 (一) 提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。 (二) 以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。 (三) 预知可能需要的治疗时间及费用。 (四) 可以发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。 (一)伤口分类 1) 按伤口颜色分类 红色伤口:示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。 黄色伤口:表示伤口内有腐肉、渗液和感染。 黑色伤口:伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。 混合伤口:伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织，例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。 2) 伤口分期分类 由国际造瘘治疗协会及由美国国家压疮学会制定。 第一期伤口:皮肤完整，出现以指压不会变白的红斑印。 第二期伤口:表皮或真皮部分损失，尚未穿透真皮层，伤口底部呈潮湿红润状，疼痛， 无坏死组织，出现表层的破皮，水泡或有小浅坑。 第三期伤口:表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞，伤口基底无疼痛感。 没有影响筋膜及肌肉层。可能有坏死组织、死腔、渗出液或感染。 第四期伤口:广泛的破坏，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨头，可能有坏死组织、潜行深度、瘘管、渗出液或感染。伤口底部不痛。 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期。 (二)、伤口的类型 按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口、慢性伤口。 急性伤口是指突然发生和持续时间较短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、擦伤、供皮区等。 慢性伤口是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡等。 (三)伤口的位置 是指伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要考虑可能出现的问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的伤口在包扎时要考虑到功能等。 (四)伤口的测量 1、 常用的测量工具 1) 棒状工具:无菌棉棒或探针，测量伤口深度。 2) 线状测量工具:厘米尺、同心圆尺等，测量伤口的宽度。 3) 描绘伤口的工具:无菌的透明薄膜、新式敷料中附带有的测量格纸。 4) 照相机:直接拍摄伤口照片。 5) 各色记号笔: 6) 伤口情况记录表:医院可制作适用的，使伤口记录系统化。 2、 测量的方法 1) 伤口的二维测量:用厘米制的尺或同心圆的持测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口 的长，横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。例伤口的面积为3*5cm。 2) 伤口的三维测量:用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米 尺上测量。例伤口的体积为3*5*3cm。 伤口容量的测量:是较正确实用的方法，用以测量深广的伤口。先用无菌薄膜把伤口粘 紧，用注射器把生理盐水经透明薄膜注入伤口，记录注入的生理盐水量，就是伤口的容 积。此项测量临床意义不大，故工作中较少操作。 3) 测量伤口的潜行深度:潜行是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或 探针沿伤口四周逐一测量。测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处，去掉皮肤外面的部 分后放在厘米尺上测量。记录时以时针方向来描述。例:6-7点间潜行3cm深。 (五)、伤口渗液的评估 测量伤口的渗出液:渗出液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。 渗出液有清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，或有臭味等。测量其量时可用百分比表示， 例:占伤口容积大约1/8或1/4(12.5%或25%);也可用敷料潮湿的程度来记录，例:内 层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿25%等来记录。伤口渗液随愈合阶段的变化:少 量?5ml/24h;中量5-10ml/24h;大量?10ml/24h。 (六)、伤口的气味 伤口感染时会产生恶臭味，除去密闭性敷料时也会有气味。 (七)、瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另 一端与空腔脏器相通的管道。 (八)、窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。 (九)、伤口边缘及周围皮肤 观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察伤口周围皮肤颜色，完整性，注意 有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。 (十)、疼痛 患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。 疼痛作为一种主观感觉，要客观判定疼痛的轻重程度比较困难。目前常用方法有: 1) 口诉言词评分法:一般将疼痛分为四级无痛、轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼 痛，每级一分。 2) 视觉模拟评分法:在纸上画一条直线，长度10 cm，两端分别标有“0”和“10” 字样，“0”端代表无痛，“10”端代表剧烈疼痛，让患者根据感觉疼痛的程 度，在直线上标出相应的位置。 (十一)感染伤口的评估 感染伤口是指细菌在伤口严重定制并伴有宿主的反应。 局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽 ,容易破碎、出血、颜色灰暗等现象。全身可有体温升高、实验室检查白细胞?,,个 , ,ml，创面分泌物细菌培养菌落数?,,个,ml。 二、患者整体状况的评估 1、 伤口患者营养状况 营养是影响伤口愈合的重要因素之一，伤口愈合过程中必要的营养素有蛋白质，足 够的热量，维生素C、A、B6、B12、叶酸、锌及铁等。胶原代谢是肌体代谢的一部 分，营养不良所致的负氮平衡必然影响胶原合成而影响伤口愈合。测量患者营养状 况的方法: ,) 身高及体重的测量，是测量患者是否有蛋白质或热量不足最简单迅速有效的办 法。 ,) 生化检查中蛋白质检查，以评估患者是否有蛋白质的缺乏。 ,) 红细胞检查，测量红血球运送氧到细胞的能力及一般贫血的状况。 ,) 24h尿液检查，测量体内是否有热量的缺乏。 2、血管功能不全 血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全。 ,) 动脉功能不全:由于局部动脉功能不全，造成局部组织没有血流供应，缺血而 致缺氧，使局部组织溃疡。 ,) 静脉功能不全:由于静脉瓣关闭不全使下肢血液回流受阻，下肢静脉压力升高， 导致脚踝部分的表层静脉血管受压而产生水肿;同时因为静脉压力的上升，使纤维 蛋白原由血管内渗出至局部组织，形成纤维蛋白环层，阻挡了组织中氧气的输送， 营养的交换及废物的排泄。 3、 新陈代谢疾病的评估 ,) 糖尿病:其伤口难以愈合的原因有动脉硬化导致血液循环受阻使组织坏死;周围神 经病变导致脚部感觉不灵敏或麻痹;血糖过高导致伤口愈合初期的炎症受损，百细 胞作用失常，胶原蛋白合成的受阻及血液循环不良，增加伤口感染的机会。 ,) 肾功能衰竭:影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝 血的功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。 4、 年龄 老年人的伤口愈合较为缓慢，由于老年人细胞活性的广泛降低，组织再生能力衰退而致伤口愈合延迟，愈合质量下降。 5、 免疫状态 免疫应答在伤口愈合中起着重要作用，免疫力降低时，由于白细胞数目的减少，蛋白质的摄取受损，延迟了伤口的愈合。如爱滋病、癌症、化疗、放疗的病人，由于药物的作用，造成肌体细胞分裂受阻，无法合成蛋白质，使白细胞数目减少，阻碍巨嗜细胞的功能，无法引导正常的炎症反应。 6、 药物 不同的药物对伤口愈合有直接的负面效应，根据不同药物对凝血、炎症过程和增生的抑制作用，肉芽和瘢痕的形成尤受影响，伤口的抗撕拉能力会比预期低。 类固醇的抗炎作用，使伤口愈合的炎症期被抑制，且使血中的锌量减少，致使伤口愈合的每一过程都受阻。 化疗药物减少了骨髓中的细胞成分，使炎性细胞和血小板数量降低，相关生长因子不足，延迟了伤口的正常愈合。 7、 神经系统障碍 由于神经系统障碍，造成患者知觉、感觉和运动的受损，包括昏迷、半身麻痹、长期卧床、神智不清、中风、脊髓损伤、大小便失禁及肢体活动受损的患者。感觉系统受损的患者对刺激没有反应，无法自卫性地保护伤口;活动受损的患者血流速度减慢，甚至出现肢体肿胀，导致伤口愈合速度减慢;大小便失禁的患者易造成尿路感染或皮肤溃烂而影响伤口愈合。 8、 心理状态 伤口是局部的，但影响是身心整体的。心理学家认为:适度的心理应激反应有助于调节 肌体免疫系统的功能，但若心理反应过于强烈或担忧，、焦虑、恐惧、悲观等负性心理明显 时，则会抑制机体的免疫功能。伤口愈合，特别是糖尿病等原发性代谢性疾病等慢性伤口的 愈合，很大程度上需要病人的配。 9、 凝血功能 常见于血友病、营养不良、血小板减少、或接受抗凝剂治疗的患者。由于这些患者的凝血功能障碍，伤口出血时间过长而影响伤口的愈合。 三、 局部因素评估 1、 伤口感染 伤口感染是伤口愈合过程中，最严重的干扰，由侵入伤口的不同微生物引起、增殖并产生有毒害的物质。感染通常被局限，但严重时可导致组织受损，从而阻碍伤口愈合。 2、 异物、结痂和坏死组织 异物的侵入及停留，结痂和坏死组织易造成细菌感染，痂皮会影响伤口的收缩过程，而且干燥的环境可使表皮细胞移行减慢。 3、 局部伤口干燥 伤口的适当湿度会促使表皮增生的速度增快。因为当表皮细胞移动时若受到干燥蛋白纤维的阻挠，则表皮细胞很难移行过去，必须再向下层湿润的细胞层移行通过结痂处，使表皮细胞增生移行的速度减慢，伤口愈合的时间延长。 4、 伤口局部水肿 伤口明显的水肿会使伤口缝线或伤口周围组织受压，致使血流受阻，氧气及营养物质不易被送至伤口组织，而使伤口愈合速度减慢。 5、 伤口局部受摩擦、牵拉或压迫 物理压力、拉力或摩擦力会造成表面皮肤和深部血管及肌肉组织的受损 6、 局部伤口组织缺氧 是否有足够的血流把氧气带到局部伤口组织对伤口愈合有很大影响，良好的局部血液循环，既保证伤口愈合所需要的营养和氧气，也利于坏死物质吸收、运输，控制局部感染。 7、 无效的纤维蛋白分解 伤口在凝血初期所产生的纤维蛋白需要被分解，才能刺激血管增生物质的出现使伤口愈合。如果纤维蛋白没有被分解，而存在伤口内，会阻碍氧气营养的输送及抑制细胞内废物的排出。