毕业论文---心血管疾病目前发病现状的调研与防治

毕业论文---心血管疾病目前发病现状的调研与防治 心血管疾病目前发病现状的调研与防治 心血管疾病，是由于心脏及血管病变而引起的一系列疾病，又称之为循环系统的疾病。主要症状有心悸、呼吸困难、紫绀、眩晕、晕厥、疲劳等。心血管疾病的发生、发展与人们的日常生活密切相关，其发病率在我国有逐年增高的趋势，现已取代感染、肿瘤、饥饿等成为影响人类健康的第一杀手。其具有“发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高”以及“并发症多”四高一多的特点，对健康危 【1】害极为严重。掌握心血管疾病发病现状和特点，采取相应控制对策尤为重要。预防治疗心血管疾病已经变得刻不容缓，它关系到人类的健康生活问题，而且，在一定程度上还影响到国民体质的水平。 1 心血管疾病的发病现状与特点 1.1 心血管疾病的发病现状 在我国，心血管疾病的发病率和死亡率均居各种疾病之首。据国家卫生部门调查统计:2004年，中国十八岁以上居民高血压患病率为百分之十八点八，有260余万人死于心脑血管疾病，每天大约有7000人死于心脑血管疾病，平均每12秒就有一人死于心脑血管疾病，但知道自己有高血压的人仅占总患者总数的 【2】30.2%，而真正得到有效控制的人仅占6.1%，中国内地目前高血压患者呈快速增长势头，已达到一亿六千万人。估计到2015年，几乎有2000万人将死于心血管病，主要死于心脏病和中风。预计它们将继续成为死亡的一个主要原因。 根据2006年和2008年卫生部卫生统计信息中心发布数据，2006年我国城市人口死亡率最高的是心脑血管病(193,10万，其中脑血管病113,10万、心血管病80,10万)，预计到2008年，该比例将占总死亡人数的36,。2006年我国心血管病病死率为183.7人/10万，2008年为241.0人/10万，分别占当年死 【3】亡构成比的34.8%和40.27%，心血管疾病病死率始终居我国居民死因的首位，且呈现不断上升趋势。同时我国每年用于心血管疾病的直接医疗费用已经达到1300亿元，与1993年统计数据比较增加了约7倍。 《2007年中国心血管病年报》公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中200万人，死亡100多万人，现患脑卒中700万人;每年新发心肌梗死50万人，现 【4】患心肌梗死200万人，下肢动脉硬化症患病率为2.1%,22.5%。 2006年4月20日中国卫生部在其网站公布了2005年城乡居民疾病死亡原 1 因及构成心脑血管疾病所占的死亡比例远远高于其他疾病。在以往心血管病患者发病年龄绝大多数在40岁以上，随年龄的增加而增长，50岁以上则更为常见。但近几年来也发生了变化，我国患心脑血管病人群日趋增多，且趋于年轻化，三四十岁的中青年人也会成为猝死的牺牲品。生中也有高血压，中学生中发现了动脉粥样硬化。 同时我国心血管疾病的总发病率和死亡率已经超过很多发达国家。1999年我国农村和城市男性34,74岁人群中心血管疾病总死亡率分别为413/10万和389/10万，其中冠心病死亡率分别为64/10万和106/10万，脑卒中死亡率分别为243/10万和217/10万;而同期美国同年龄段男性人群心血管疾病总死亡率为 【5】360/10万，冠心病和脑卒中死亡率分别为230/10万和41/10万。随着我国经济水平的发展，人民生活水平的提高，饮食结构的改变及人口迅速老龄化，心血管疾病的发病率和死亡率是全球上升较快的国家。 中国心血管病流行现状具有如下的特点:(1)心血管病的发病率和死亡率迅速增长;(2)心血管病发病和死亡有明显的地区差异;(3)目标人群转向中青年。(4)农村心血管病死亡率接近或超过了城市。 心血管疾病流行趋势不容乐观。在刚刚公布的《2002年世界卫生报告》中，世界卫生组织与世界各地专家合作，收集并分析了当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病，其中心血管病(包括脑血管病)的死亡率最高，全球每年因心血管病死亡约1700万人，占总死亡人数的30.3%，而在心血管病死因中有3/4以上 【6】可归因于吸烟、高血压和胆固醇。全球近四分之一人口为心血管及相关疾病所威胁，而且终其一生，可能有三分之一人的人生为心血管疾病阴影所笼罩，最后 【7】有五分之一的人口死于心血管相关疾病。因此，心血管疾病已经成为全球性的重大公共卫生问题，给全世界带来新的严峻挑战。 1.2 心血管疾病的发病特点 心血管疾病是一系列涉及循环系统的疾病，包含了不同的病种。这些病种都有着相似的病因、病发过程及治疗。常见的病种有冠心病和心绞痛(由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉重在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，造成动脉腔狭窄，血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛)、高血压(静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高，常伴有脂 2 肪和糖代谢紊乱以及心脑肾和视网膜等器官功能性或器质性改变)、急性心肌梗死(因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死)、高血脂(脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常的全身性疾病)等等。 我国在心血管疾病的调查和研究中，得到了大量的科学资料，显示出了我国心血管疾病的发病特点。首先，脑卒中发病率高于冠心病发病率，二者之比为男 【8】性为3.7:1，女性为4.0:1，而西方人群则与之相反，冠心病发病率高于脑卒中发病率;其次，不同地区发病率差异十分明显，脑卒中相差约10倍，冠心病相差超过百倍，远远高于欧洲国家之间的差异。与西方人群相比，我国心血管疾病危险因素仍保持在低血清总胆固醇及低体重指数的特点。然而，同为中国人，没有种族的不同，不同地区职业间经济发展的不平衡和生活方式的差别是发病的决定因素，而膳食因素是生活方式中影响危险因素水平的首要因素。再次，多数人群主要危险因素水平，如血压、血清胆固醇、体重指数等呈现上升趋势;最后，前瞻性研究表明在个体水平上，血压升高，超重，吸烟室我国脑卒中和冠心病的主要发病因素，而血清胆固醇过高或过低均增加脑卒中的发病危险。血压升高对我国人群心血管疾病的发病作用强度大于西方人群，低血清胆固醇和高血压可能是我国人群脑卒中高发的原因，吸烟可使冠心病和缺血性脑卒中发病危险分别增 【9】加2.2倍和96%，是总死亡和癌症死亡危险分别增加21%和45%。 通过对心血管疾病的发病特点的介绍，可以明确心血管疾病的预防策略，区别不同特点的人群，认识主要发病因素，从改善生活方式入手，以非药物治疗为主，以必要的药物治疗为辅，已达到降低脑卒中发病率，防止冠心病发病率上升。 1.3 心血管疾病的危险因素 自1961自1961年在Framingham随访,年的报告中首次提出“危险因素”这个词以来，欧洲,美国和亚洲又进行了多项前瞻性队列研究，一致了冠心病的三大危险因素:高血压，高血清总胆固醇(或低密度脂蛋白胆固醇)及吸烟 【10】与冠心病发病有因果关系。,,年代以来又有一个新的前瞻性研究高潮，不仅证实了一些新的危险因素，而且对上述三大危险因素有了深入细致地定量的分析，从而加深了对其致病作用的认识，纠正了许多传统的观念，对心血管疾病的预防起到不可估量的作用。 3 中国心血管病预防指南将危险因素归为三大类(表1.1):(1)主要(传统)危险因素(指研究较早，已有较详实可靠的研究结果);(2)潜在危险因素(指较新的，目前仍存在争议或尚未被充分证实的因素);(3)社会经济/心理行为因素(较早就了解并研究过，但因研究方法存在一定的困难，可靠的研究结果不多，需要进一步研究)。 表1.1 心血管危险因素分类 主要,传统,危险因素 潜在危险因素 社会经济/心理行为因素 年龄 超重/肥胖 教育程度,偏低, 家族史 血清TG升高 经济收入 男性 胰岛素抵抗和糖代谢异常 职业及其变动 高血压 血清LP,a,升高 不健康饮食 吸烟 血管内皮功能受损 缺乏体力劳动 血清TC升高 凝血因子升高 过量饮酒 血清LDL-C升高 慢性炎症 精神紧张,压力, 血清HDL-C降低 氧化应激 某些精神疾病 糖尿病 血浆HCY升高 肾功能受损 睡眠呼吸障碍 1.3.1 传统的危险因素 (1)年龄和性别:是不可控制的心血管疾病危险因素，随年龄的增长，暴露于心血管疾病危险的时间增加，患上心血管疾病的可能性增加。近年来的研究显示了，男性的发病率高于女性，但女性的发病年龄晚于男性，致死性心肌梗死更为 【11】常见。 (2)家族史:家族史是心血管疾病的独立危险因素。具有早发冠心病家族史(男性一级亲属发病时<55岁或女性一级亲属发病时<65岁)的个体发生心血管疾病 4 史无家族史的1.5,1.7倍，而且与患心血管疾病的家庭成员亲缘关系越近，家庭中患心血管疾病的成员比例越高，患心血管疾病家庭成员患病时间越早，个体患心血管疾病的为危险性也越高。 (3)高血压:它不仅是冠心病及出血性脑卒中的重要危险因素，也是缺血性脑卒中的重要危险因素。血压升高容易引起动脉粥样硬化，进一步损伤心、脑血管，肾脏，大动脉等，增加冠心病的发病率。心血管病流行病学前瞻性研究证明了单纯性收缩期高血压是心血管病的有力的预报因子，从而改变了临床上只重视舒张压的观点。大量研究也表明血压水平与心血管疾病密切相关，50岁以上成人，与舒张压(DBP)相比，收缩压(SBP)更显重要。同时血压水平对脑卒中和冠心 【12】病发病的作用呈剂量反应关系，并没有明确的阈值。对于血压升高作为心血管病重要危险因素的研究已从定性向定量化发展，不仅进一步确定其因果关系，而且着重研究其关联的强度(SIZE)及形状(SHANPE)，不仅分析脑卒中和冠心病发病和基线时血压水平的关系，而且利用血压复查数据以统计学方法求得个体“通常的”血压(usual blood pressure)来代替基线血压进行分析，达到更精 【13】确地估计血压对心血管病发病的作用强度。 (4)糖尿病:与非糖尿病者相比，糖尿病患者的冠心病、脑卒中、心衰危险增加2,10倍。中美队列随访到1997年的分析显示，糖尿病是中国中年人群冠心病 【14】和脑卒中的独立危险因素，仅仅低于高血压，高于吸烟和总胆固醇升高。有学者认为糖尿病的危害不亚于经济危机。 (5)吸烟:研究表明吸烟与心血管发病和死亡相关，并且有明显的剂量-反应关系。临床研究证据提示:吸纸烟比吸其他种类的烟危险性大;尸检研究结果发现吸烟者动脉硬化的程度比不吸烟者严重得多;吸烟不但影响冠心病的发生，还对心肌梗死的预后有影响;被动吸烟者受到同样的危害;年纪愈轻，相对危险度愈高。美国近半个世纪以来冠心病死亡率下降50%，其中吸烟(减少11.7%)对死 【15】亡下降的贡献大12%。此外，吸烟还可与其他危险因素产生协同效应。 (6)血脂异常:研究已经证实血清TC和LDL-C升高是冠心病最重要的危险因素之一。人群血清TC(或LDL-C)水平与缺血性心血管疾病成正相关;HDL-C水平与缺血性心血管疾病成负相关。TC(或LDL-C)水平与缺血性心血管疾病发病危险的关系是连续性，并且无明显转折点的。高血脂引起动脉粥样硬化的机制可能 5 是，当动脉有损伤时(如高血压及吸烟等引起)，脂质就会在动脉内膜中沉积，成为稍隆起的病灶，继之动脉内膜的纤维结缔组织增生，将其围起、固定，形成斑块，斑块深层可以发生软化及溃疡，形成黄色粥状物。 (7)代谢综合征:代谢综合征是一系列与代谢相关的危险因素的集合体，包括向心性肥胖，脂质紊乱等，代谢综合征各部分均与心血管疾病密切相关，并存危险因素越多则风险越高。 (8)超重和肥胖:WHO资料表明，超重和肥胖是冠心病和缺血性脑卒中的独立 【16】危险因素，我国成年人超重及肥胖的患病率分别达22.8%和7.1%。 (9)静息心率增加:一般人群和心血管疾病患者的数据分析显示，静息心率与全因死亡率，心血管疾病死亡率显著相关。 (10)缺乏体力劳动:适当的运动有助于控制体重，改善其他危险因素，降低心血管疾病的病死率。 1.3.2 新的危险因素 (1)高尿酸血症:证据表明高尿酸血症可与高血压、胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症、糖耐量异常等协同作用，促进心脑血管疾病发生，而且长期使血尿酸控制在正常值水平以下能明显减少心血管事件，改善预后。 (2)C反应蛋白:大量流行病学研究显示健康人群C反应蛋白升高与冠心病、脑血管病、周围血管疾病等事件危险呈现正相关，因此其是动脉粥样硬化严重程度及心血管意外的预测因子。 (3)同型半胱氨酸血症:半胱氨酸增加是心血管疾病的独立因素，但针对性治疗能否预防心血管事件还有待研究。 (4)心理因素:少量的可控制的心理应激对人体无害，是人类适应环境和生存所必需的生理功能，但过量的心理反应，尤其是负性心理反应会增加心血管患病 【17】危险。 (5)牙周疾病:美国一项全国健康和营养调查结果显示牙周炎患者患心血管疾病的危险与没有牙周疾病的人相比要高出24%，牙周炎可能是独立危险因素。 2 心血管疾病的预防 2.1 心血管疾病的预防现状 上一世纪，心血管疾病基础和临床研究已经基本摸清了心血管疾病的主要危 6 险因素及心血管疾病在发达国家和发展中国家的流行趋势，利用现有的知识开展心血管疾病的预防已具有坚实的理论依据，并且是完全可行的，也是降低心血管疾病发病和死亡的有效措施。 发达国家从上世纪中叶开始重视心血管疾病的预防，开展了一些以社区为基础的心血管疾病的预防研究，主要是通过健康教育和其他的预防措施，降低人群心血管疾病的危险因素，进而降低人群心血管疾病的发病率和死亡率。许多研究取得了明显的降低心血管疾病危险因素以及发病率和死亡率的效果。伴随着这些令人鼓舞的成功，一些发达国家把心血管疾病的预防纳入了国家卫生工作的重点项目，取得了明显的效果。20世纪60年代一些国家如美国、加拿大和澳大利亚的心血管疾病的病死率出现下降趋势。除了心血管疾病的治疗水平提高外，另外一个重要的原因是这期间重视了心血管疾病的预防，是心血管疾病的危险因素水平有所下降。 我国自“七五”期间开展的心血管疾病的社区预防研究，在天津、北京和上海等城市取得了一定的效果。而我国心血管病人群预防的主要特点是:(1)对血压的控制是干预的重点，多数研究结果显示血压小幅度下降，但高血压知晓率、治疗率及控制率还没用得到根本的提高;(2)对血脂和体重的控制认识不足，缺乏有效的措施，直接影响了对冠心病的干预效果;(3)对脑卒中的干预效果好于冠心病，对城市居民的干预效果好于农村;(4)心血管疾病的人群防治尚限于少数单位，对降低我国广大地区的高血压、冠心病和脑卒中的发病率和死亡率收效不大;(5)农村心血管疾病的干预项目约为城市的1/5，广大农村社区的心血管疾病的防治项目于人口极不相称。总体上说，我国对心血管疾病预防的投入还不足，措施还不完善，尚未在全国广大范围内展开。由于预防工作相对滞后，我国心血管疾病的发病率和死亡率呈上升趋势，发达国家在上世纪60年代后期出现的心血管疾病死亡率下降的趋势没有在我国重演。更为引人注目的是，我国主要心血管疾病的危险因素不但严重而且呈上升趋势。高血压不仅是我国最常见的心血管疾病，而且是脑卒中最主要的危险因素。令人担忧的是，高血压患病率的增 【18】加趋势在年轻人群和老年人更为明显。尽管过去10年中，高血压知晓率、治疗率和控制率已有所提高，但提高的幅度还是不令人满意。男性成年人吸烟 【19】率>60%，是世界上吸烟率最高的人群，女性吸烟率近年呈现明显上升趋势。 7 我国“九五”攻关课题研究结果也显示，从上世纪80年代初到90年代末，高血压患病率成呈上升趋势，吸烟率和饮酒率仍居高不下。 心血管疾病已经成为我国一个重要的问题了。如果没有一个有效的国家预防策略和干预措施，那么，在不久的将来，心血管疾病在中国很可能出现更大的流行。 2.2 心血管疾病的预防措施 20世纪心血管疾病防治领域的发展为将来的进步奠定了良好的基础，进入21世纪，心血管疾病的预防应该大有可为。 心血管疾病的防治分为三个级别。一级预防:心血管疾病的一级预防是指消除或减少致病危险因素，降低发病可能性，可通过人群策略和高位策略的双向策略实现。前者是指降低整个人群的心血管疾病的危险因素水平，减少个体发病几率，降低人群发病率;后者是指识别、评价并且干预具有危险因素的高危个体，减少其发病风险。一级预防要求采取综合性的社会卫生措施，针对危险因素提出经济有效的干预办法，做好环境保护，改善卫生措施，树立良好的行为生活方式。维多利亚宣言指出，保证健康心脏的主要措施有合理膳食、禁烟限酒、适量运动 【20】和心理平衡。与任何治疗手段相比，戒烟无疑是避免心血管疾病死亡最经济、最有效的干预措施。INTERHEART研究提示戒烟越早，获益越大。吸烟有百害而无一利，要控制住“烟草不断蔓延的瘟疫”，必须得到全社会各方面的支持与配合，是一项长期复杂的健康促进事业。二级预防:二级预防就是通过各种途径早期检出和诊断心血管疾病患者，采用药物和非药物手段预防病情的发展以及并发症的发生。二级预防的有效实施涉及两方面:提高医生的诊治水平和改善患者的依从性。三级预防:主要是指针对发病后期的心血管疾病患者开展合理，适当的康复治疗措施，防止病情恶化，预防严重并发症，防止伤残，尽量延长有活力的健康的期望寿命。对已丧失劳动能力或伤残者进行康复治疗，开展功能性及心理康复指导，建立社会康复组织，开展家庭护理和社会伤残服务，使患者尽量恢复生活和劳动能力，克服孤立感和社会隔离感，减少身心痛苦，提高生活质量。 2.2.1 人群干预 血压计其他危险因素的社区干预自从20世纪60年代以来，美国和其他高收入国家的心血管疾病的死亡率由了较大幅度比例的降低，这些都归功于对处于危 8 险人群进行了有效的一级和二级预防的干预。然而，大多数心血管疾病事件往往发生在具有平均或稍微高的危险因素水平个体中，这个水平也是人群中大多数人所位于的水平。因此，为了有效的进行疾病的预防，健康促进和疾病预防要围绕高危和人群的两个策略。例如，Stamler等表明适度地减少人群中盐摄入量可能显著的减少脑卒中的发生。在美国，大约膳食中的80%的食盐来自加工食品。通过食品政策决策和与食品工业协商，而不是针对个体，就能有效的控盐，病最有效地达到低盐摄入。同时血压水平也能相应的降低，这也减少了高血压患病率。然而我们知道，在具有接近或稍微高于平均水平血压的大比例人群中，血压水平轻度的降低，也会减少脑卒中较大的绝对数量。芬兰的北卡心血管疾病及危险因素综合干预项目也是心血管疾病预防最成功的例子之一。同时，芬兰北卡项目也许是最大、最全面，也是社区人群干预最为基础的策略，该干预项目从1974年到1979年其惯性吧与同期的芬兰其他地方相比降低了两倍。我国“八五”期间对北京，上海，长沙等城市居民及北京农村农民和首钢工人进行了心脑血管疾病综合干预综合性研究，结果与对照组相比，强化干预组的心脑血管疾病死亡率有 【21】所下降。 发布禁烟条例的政策干预也能对人群产生影响。例如，美国蒙大那州海伦娜市于2002年6月5日执行了无烟条例。随后，在2002年6个月当中，因急性心肌梗死而入院的人数低于2001年同期6个月的入院人数一半多，这个结果颠覆了随着年份增加而入院增加的趋势。2003年，由于没有无烟条例，心肌梗死入院人数又回到了高水平。同样在没有执行无烟条例的海伦娜附件的城市中，没有观察到这个现象。最近爱尔兰的一项包含12个研究的二手烟的分析结果也显示了类似的结果:无烟条例发布后，由于冠状动脉综合征而入院的住院率也降低了， 【22】同时也改善了某些健康指标。 危险因素水平的改善可降低心血管疾病的死亡率，在多数高收入国家中，冠心病死亡率在过去的40年里有一个显著的下降。Ford等检查了多个可能用于解释较低死亡的因素，包括由于行为、生活方式和环境因素的改变导致危险因素水平在人群的变化及使用急慢性冠心病的循证治疗，使用血管重建术，使用一级二级预防的药物治疗。危险因素水平的改善能解释人群冠心病死亡率降低的61%，但是部分抵消了是由于肥胖和糖尿病患病率的增加而增加了17%的冠心病死亡 9 率，他们估计47%的期望冠心病死亡减少是由于使用了医学治疗，医学治疗和人 【23】群危险因素的改善各自能解释45%的预期冠心病死亡。人群干预的策略已经远远的走过了仅仅医疗卫生保健系统，而是得到了公共卫生的预防领域。 2.2.2 心血管疾病的预防策略 首先，随着心血管疾病的基础、临床以及预防研究的不断深入，心血管疾病的危险因素体系不断完善，特别是“人类基因组计划”的完成，将对心血管疾病的病因、高危人群检出和开展更具有针对性的人群预防有着更深入的理解，这都对心血管疾病的预防有极大的促进作用。其次，随着人们文化和生活水平的不断提高，人们会越来越意识到心血管疾病预防的重要性，自觉参与到这项工作中。随着我国国民经济的逐步发展，国家会出台促进心血管和其他慢性疾病预防方面的卫生法规、政策和相关条例，逐步增加对心血管疾病预防的投入，有更多的社会团体和企业机构参与这些工作，从物质条件上保证心血管疾病预防措施的实施。以下对心血管疾病的预防提出几点意见: (1)建立健全心血管疾病的组织结构、技术装备和人才资源，由国家给予持续性投资，使其有效的运行; (2)应当使用成本-效益分析确定高、中、低不同优先程度的预防措施，最优先采取经济有效、承担得起的预防措施; (3)动员全社会的力量参与心血管疾病的预防，不只是卫生部门; (4)要改变目前研究资源绝大部分集中于生物医学和临床医学领域的状况，促使基础、临床和预防工作的协调发展。 (5)合理膳食 维护心血管健康需要平衡膳食，即食物所提供的热能和各种营养素不仅要满足身体需要，还要使各种营养素之间营养均衡，保证足够的纤维素、矿物质很重要。还要注意:a.少盐适当增加钾的摄入量;b.合理减少脂肪摄入量; (6)戒烟禁酒 提倡节制饮酒的良好风尚，降低饮酒量，尤其是烈性酒; (7)适当加强运动 有规律的有氧运动不仅控制体重，增强身体机能及免疫力，而且能预防和治疗高血压、降低心血管疾病的发病率和死亡率; (8)调节好心理因素 学会调整自己的情绪，正确对待来自社会、家庭、学习和工作中的各种问题，避免精神紧张情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁等消极情绪。 10 (9)定期体检 45岁以上中年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、高度精神紧张工作者，都属于高危对象，应定期(至少每年一次)检查血脂、血压等指标。 心血管疾病预防的希望与困难同在，机遇与挑战并存。促进心血管健康已具有较坚实的科学基础，心血管疾病预防对改善我国人民健康状况和保障经济持续发展至关重要，具有重要的现实意义。让我们和卫生医疗工作者们共同努力，使心血管疾病的预防工作更上一层楼～ 参考文献 [1]方玉强.防治心血管疾病,不能过度调脂[J].快乐养生,2011,06(2):13. 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