【doc】宫颈高危型HPV感染后恶性转化及干预

【doc】宫颈高危型HPV感染后恶性转化及干预 宫颈高危型HPV感染后恶性转化及干预 医学肿瘤学分册2004年筮鲞箜塑旺i!墨鲤:Q: 宫颈高危型HPV感染后恶性转化及干预 孙瑞珍综述郑茂荣肖正达审校 摘要宫颈高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌重要致病因素.研究宫颈细胞恶性转化 中HPV的致癌作用,筛查,监测并干预宫颈高危型V感染,有利于宫颈癌及癌前损害的预防,诊 断,治疗及预后,是降低宫颈癌发病率和死亡率的新措施. 关键词乳头瘤病毒,人;宫颈肿瘤;细胞转化,肿瘤;干预;肿瘤病毒感染;宫颈上皮内瘤样病变 中图分类号R730.231文献标识码A文章编号1000.8225(2004)04—0303—03 从正常宫颈细胞向宫颈上皮内瘤变(cervicalin— traepithelialneoplasia,CIN)及宫颈癌的转化是多因 素参与,渐进发展的过程,而高危型人乳头瘤病毒 (humanpapillomavirus,}玎]V)感染是宫颈细胞恶性 转化中的重要因素. 1高危型Iv与CIN,宫颈癌 HPV是一组DNA病毒,含有早期基因(early gene,E)区(El,E7)和晚期基因(1ategene,L)区 (L1,L2).E区参与编码,转录调控和细胞转化, E6,E7在细胞转化和永生化中起主要作用.L区编 码病毒的衣壳蛋白.现发现30多种HPV亚型与生 殖道病变有关,依其致病性分为低危型(如HPV6, HPVll等)和高危型(如HPV16,HPV18等). 成人生殖道HPV感染主要通过性传播.正常 人群生殖道HPV阳性率约14%,性活跃者约30%; CIN一1I,CIN一?级(癌前损害)者约88%,宫颈癌约 94%,其中HPV16最常见….儿童HPV感染可由 母亲宫内传播或出生后经口腔或呼吸道等非性传 播.据调查新生儿口腔HPV检出率为4%,87%, 与母亲HPV型别一致率为57%,69%;10%, 57%JL童有HPV抗体.对737例宫颈癌患者的恶 性肿瘤家族史调查发现,22%患者的一级亲属患恶 性肿瘤,其中宫颈癌,肺癌多见L2].肺癌的发生也与 HPV有关. 感染}玎]V的宫颈细胞是否恶性转化主要与 HPV型别,病毒负荷,持续感染的时间相关.低危 型HPV6,HPV11多导致CIN.I级,57%可自然缓 解,32%持续存在,11%进展为CIN.m级或宫颈癌; 而高危型HPV16,HPV18多导致CIN.11,CIN.11 作者单位:200081上海,海军生育优生优育技术服务中 心解放军第411医院性病科 级,43%CIN一1I级会自然缓解,35%持续存在,22% 进展为CIN—m级或宫颈癌.CIN一11,CIN—m级 HPV16DNA病毒负荷显着高于CIN.I级. 宫颈病毒负荷可预测CIN发展_3].治愈后复发的 CIN一11,CIN—m级者47.6%有高危型HPV持续感 染_4].HPV阳性者宫颈癌淋巴结转移率也明显高 于HPV阴性者. 2高危型HPV致癌分子生物学研究 HPV在感染细胞中以2种形式存在,一种是病 毒DNA游离于宿主细胞染色体外,常见于低危型 }{I)V6,HPVll感染;另一种是病毒DNA与宿主细 胞染色体相整合,常见于高危型HPV16,HPV18感 染.HPV的致癌作用与其DNA整合入宿主细胞有 关引. HPV的E6,E7原癌蛋白是参与细胞恶性转化 的重要因子.E6蛋白约有150个氨基酸,E7蛋白 约有100个氨基酸,两者均有的锌指结构与病毒复 制的调控,细胞恶性转化密切相关.多种生物学方 法检测证实表达E6,E7原癌蛋白的体外培养细胞 能持续增殖,达到永生化.HPV16型DNA整合入 宿主细胞后使病毒E6,E7的mRNA稳定性增加, 表达增强和细胞过增长.动物实验观察到,仅表达 E7的大多发展为良性肿瘤,而只表达E6的却大多 发展为恶性肿瘤.这提示E7可能与肿瘤形成早期 有关,而E6与肿瘤形成晚期关系密切. E6’促细胞恶性转化机制:?结合并降解P53. E6能特异性结合肿瘤抑制蛋白P53,使其快速降 解,从而导致细胞周期失控.?激活端粒酶.端粒 酶活化能让细胞逃避衰老过程中的增殖限制而永生 化.?结合干扰素调控因子3,降低干扰素B表达 功能,使病毒逃逸正常免疫反应.?粘附到肿瘤坏 死因子上,防止细胞被其诱导而凋亡【6].此外E6 还可与E6靶蛋白1等相互作用,影响细胞凋亡. 国外医学肿瘤堂生旦笙鲞筮塑血鱼!:熊I上—旦 E7促细胞恶性转化主要机制是其与视网膜母细胞 瘤蛋白(pRb)结合使细胞永生化.pRb是控制细胞 周期的肿瘤抑制蛋白,可与细胞内转录因子E2F结 合,抑制其活性.E7竞争性的与pRb结合,使 E2F-pRb复合体解离,E2F得以转录,细胞周期失 控而发生永生化.}玎)VE6,HPVE7分别与细胞内 肿瘤抑制物P53和pRb结合是?V致癌的重要机 制. 3宫颈HPV感染的检查与监测 3.1宫颈细胞学技术 常用于HPV筛查,从细胞形态学改变来推断 I-IPV感染,分析涂片中异常细胞来源及核染色质变 化,判断CIN分级,但敏感性不高.据报道用其诊 断尖锐湿疣和CIN—I级的假阴性率分别高达39% 和26%,对CIN一11,CIN—IlI级和宫颈癌诊断的假阴 性率相对较低,分别为13%和1%.此法在近50年 内使宫颈癌发病率和死亡率降低了2/3[7],但不能 直接检测到HPV和分型. 3.2阴道镜检查 通过对宫颈病变,如醋酸白色上皮,血管镶嵌, 点状血管和不典型血管的观察以及对典型部位的组 织活检以诊断HPV感染,敏感性大大增加,尖锐湿 疣和CIN—I级诊断假阴性率均为5%,是诊断亚临 床HPV感染和CIN—I级的简便途径. 3.3组织病理学 上皮中,表层出现凹空细胞对诊断HPV感染 有特异性,但应结合临床综合分析. 3.4?)V核酸检测 对宫颈HPV检测与分型是目前监测宫颈癌及 癌前损害的一项新的有力措施,常用有:核酸杂 交法和聚合酶链反应(PCR)法.前者用标记的核酸 探针检测HPV核酸并进行DNA分型.后者在体 外将病毒核酸片段进行扩增,鉴定,适用于多种标 本.PCR技术以其敏感性,特异性强而得到广泛应 用. 3.5HPV血清抗体检测 宫颈癌血清中HPV16E6,HPV16E7抗体阳性 率约41,55%,且抗体滴度随着宫颈癌临床分期的 增加呈上升趋势,当治疗有效时抗体水平下降.故 认为HPV16E6,HPV16E7抗体在宫颈癌诊断,治 疗,监测及随诊中可起标志物作用.血清中HPV16 L1抗体阳性率约40%.经单一变量和多变量分析 发现HPV16L1抗体是一个独立的宫颈癌预后指 标. 4干预治疗 治疗原则:CIN确诊后应进行V检测及分 型,若为低危型V感染可密切随诊;若为高危型 HPv感染,无论CIN级别如何均应立即治疗. 4.1局部破坏性治疗 刀切,激光烧灼,液氮冷冻,电热凝,三氯乙酸腐 蚀或电热圈环切术等.此法只治疗可见宫颈病变部 位,而?)V亦可在临近组织中潜伏,故治疗后病变 再发率高,继续清除FIPV的治疗很有必要. 4.2治疗性疫苗 研究表明E6,E7原癌蛋白能够激发细胞毒性 淋巴细胞(cytotoxiclymphocyte,CTL)发生抗肿瘤 免疫反应.治疗性疫苗种类有]:?重组蛋白疫 苗:以病毒或细菌作为载体构建的E6,E7重组疫苗 能诱导特异性CTL,抑制HPV相关肿瘤发生.活 病毒疫苗尚存安全性问,减毒细菌活疫苗的优点 是对人体安全,既可注射,也可口服,口服和局部用 药后还能产生粘膜免疫.?多肽疫苗:抗原在体内 呈递,需与主要组织相容性抗原1Tlajorhistocompat— ibilitycomplex,MHC)结合.T细胞识别抗原是抗 原呈递细胞MHC分子呈递的8,10个氨基酸组成 的多肽,故人工合成HPV多肽疫苗,具有抗原性, 辅以适当佐剂,能与MHC结合,诱导CTL反应. 其优点是安全,纯度高,缺点是免疫原性差.新近研 究发现在多肽的氨基酸末端加上脂质尾部结构能显 着增强诱导CTL.?嵌合疫苗:HPV16E7和T,B 细胞及病毒颗粒制备的嵌合疫苗提高了免疫效应, 可产生特异性免疫球蛋白G抗体,具有治疗效果. ?核酸疫苗:接种核酸疫苗后,能在宿主细胞内持续 表达,不断强化T,B细胞记忆.动物实验显示有较 强的抗肿瘤免疫作用. 目前疫苗大多是来自HPV16及HPV18的E6, E7蛋白疫苗或多肽疫苗,已进入I,?期临床试验 阶段. 4.3其他治疗 包括?T细胞刺激剂:应用T细胞刺激剂(xe— nova)作为HPV治疗性抗原去激活HPV特异性细 胞毒性T细胞,使其攻击含病毒性抗原的肿瘤细 胞,以达到抑制肿瘤目的.目前已进入IIa期临床 试验阶段[9].?铁螯合剂:Simonart等[1.用去铁草 酰胺(dederrioxamine)铁螯合剂作用于HPV16, HPV18阳性的宫颈癌细胞膜发现,铁螯合剂可抑制 人宫颈癌细胞增生并诱导I-IPV阳性癌细胞凋亡. 提示铁螯合剂是一类有潜力治疗宫颈癌的药物.? 医学肿瘤学分册2004年4届筮鲞筮塑:::Q: 干扰素及白介素一2:V感染者血清及局部均发现 干扰素及白介素一2减少,通过肌注和局部联合应用 干扰素或白介素一2来抗病毒,抗增殖及免疫调节治 疗HPV感染,收效显着.?二氟甲基鸟氨酸:一种 不可逆的脱羧酶抑制剂和血管抑制剂,以剂量和时 间依赖方式可抑制宫颈癌前损害及癌细胞,并可诱 导细胞凋亡.?亚砷酸钠(sodiumarsenite):可 抑制HPVE6,E7原癌蛋白诱导的永生作用,促使 细胞凋亡l1.?5一氟脲嘧啶或阿糖腺苷:可限制 )V的DNA和RNA合成,CIN术后局部用药收 效显着,可清除宫颈HPV感染_1.但前者长期使 用会引起阴道粘膜损伤甚至阴道狭窄.?中药治 疗:八角莲,苦参,黄柏,白花蛇舌草,鸦胆子,斑蝥 等均被报道用于卜?V感染的皮肤尖锐湿疣治疗, 能否用于宫颈CIN有待临床进一步研究. 总之,HPV的筛查,监测及干预治疗目的是清 除宫颈高危型HPV感染,中断CIN的细胞恶性转 化,是宫颈癌的预防,诊断,治疗,抗复发及改善预后 的措施,对降低宫颈癌发病率及死亡率有重要意义. 参考文献 1KayP,SoetersR,NevinJ,eta1.HighprevalenceofV16in SouthMricanwomenwithcancerofthecervixandcervicalintmepi. thelialneoplssia.JMedVirol,2003,71(2):265.273. 2HomLC,RaptisG,FischerU.Familialcancerhistoryinpatients withcarcinomaofthecervixuteri.EurJObstetGynecolReprodBi— ol,2002,101(1):54.57. 3DalsteinV,RiethmuUerD,PretetJL,eta1.Persistenceandloadof high-riskHPVarepredictorsfordevelopmentofhigh.gradecervical lesions:alongitudinalFrenchcohortstudy.IntJCancer,2003,106 (3):396—403. 4CruickshankM匣,SharpL,ChambersG,eta1.Persistentinfection withhumanpapillomavirusfollowingthesuccessfultreatmentofhh gradecervicalintraepithelialneoplasia.BJOG,2002,109(5):579— 581. 5FummotoH,IraharaM.Humanpapillomavirus(HPv)andcervi— ealcancer.JMedInvest,2002,49(3—4):124—133. 6FilippovaM,SongH,CormollyJL,eta1.Thehumanpapillomavir— US16E6proteinbindstotumornecro~sisfactor(TNF)R1andpro— tectscellsfromTNF-inducedapoptosis.JBiolChem,2002,277 (24):21730—21739. 7CrumCP,AbbottDW,QuadeBJ.Cervicalcancerscreening:from thepapanicolaousTilexartothevaccineera.JaOncol,2003,21 (90100):224—230. 8EibenGL,daSilvaDM,FauschSC,eta1.Cervicalcancervac— cin葛:recentadvancesinHPVresearch.ViralImmuno1.2o03,16 (2):l11—121. 9KnutsonKL.Technologyevaluation:T-cellactivator.Xenova. 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(收稿日期:2003.10—13修回日期:2004一O1,O9) 第三届中国肿瘤学术大会通知 为进一步促进国内外学术交流,提高医疗科研水平并加强继续教育, 中国抗癌协会及中华医学会肿瘤 学会决定于2004年11月11,14日召开第三届中国肿瘤学术大会. 此次大会由中山大学肿瘤防治中心承 办,会议地点定于广州市琶洲国际会议展览中心. 本次会议将邀请国内外知名学者与会,包括诺贝尔医学奖获得者及 美国临床肿瘤学会()专家,传 播肿瘤学最前沿的发展动态;大会报告面向广大医学科技工作者,安 排了丰富的继续教育;会议还安排 了30个分会场,供各个肿瘤专业委员会充分交流探讨. 欢迎广大医学科技工作者踊跃投稿,与会.详情请登陆网站:www.caca.org.cn或www.cco.org.cn;联 系电话:020--87343268