使用静脉用丙种球蛋白和人血自蛋白知情同意书

使用静脉用丙种球蛋白和人血自蛋白知情同意书 安 顺 市 人 民 医 院 使用静脉用丙种球蛋白和人血自蛋白知情同意书 姓名: 科室:儿科 床号: 住院号: ID号: 告知人(医生) 姓名 科室 儿科 职务 医师 被告知人 姓名 性别 年龄 岁 与患者关系 姓名 性别 年龄 岁 与患者关系 告知内容: 患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告知人: 1、目前诊断: 2、拟施治疗:使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白 3、治广目的:加强支持治疗 4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况 (1)静脉用丙种球蛋白、人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病:如艾滋病、梅毒、肝炎(乙肝、丙肝等)、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等; (2)不良反应燕二如发热等。 (3)大剂量使用静脉丙种球蛋白后6-9月内禁止接种疫苗:如腮腺炎疫苗等。 (4)其它难以预料的意外情况。 5、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。 被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态(以“?”示): ? 同意实施该 治疗 ，并愿意承担相应风险 ? 不同意实施该 治疗 ，并愿意承担相应风险 告知人签名: 被告知人签名: 、 患者未签名原因: 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分