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内眦开大手术知情赞成书[精彩]

2017-12-20 3页 doc 13KB 16阅读

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内眦开大手术知情赞成书[精彩]内眦开大手术知情赞成书[精彩] 内眦开大手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因内眦赘皮需要在 麻醉下进行内眦开大术。 内眦开大术:取内眦处切口,切除赘皮,缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况: 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能...
内眦开大手术知情赞成书[精彩]
内眦开大手术知情赞成书[精彩] 内眦开大手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因内眦赘皮需要在 麻醉下进行内眦开大术。 内眦开大术:取内眦处切口,切除赘皮,缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况: 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满 足患者; 2) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一 步处理; 3) 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和 手术类型的不同,恢复时间长短不一样; 4) 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况, 术前应如实告诉医师; 5) 我理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: 1) 出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。 2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的 皮肤瘢痕。 3) 瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、 手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。 4) 手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出 假体或再次手术。 5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3、特殊风险: 1) 内眦部遗留有瘢痕。 2) 双侧不完全对称。 3) 内眦赘皮不能完全矫正。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
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