门脉高压病人的护理病案分析

门脉高压病人的护理病案 男性，40岁，于9:00由平车推入病房。诉反复发作呕血、黑便一月余，昨日晚进少量锅巴后再次出现呕血，呈暗红色，量约500ml。查体:T36 ?、P96次/分、R20次/分、 BP90/60mmHg，神志清楚，精神差，体质消瘦，贫血貌，巩膜轻度黄染，脾左肋缘下4cm可触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。既往有乙肝病史10 年，否认结核、高血压、心脏病、糖尿病等病史。实验室检查: 129 1、血常规检查:红细胞 3×10/L，白细胞2.9 ×10/L， 血小 9 板 70 ×10/L;2、肝功能检查 血清总蛋白为55g/L,清蛋白30g/L 球蛋白28/g/L,血清总胆红素、结合和非结合胆红素均增高，丙氨酸氨基转移酶 200U/L，天门冬酸氨基转移酶147U/L。 3、B超示:肝实质回声不均增强，脾肿大，门静脉主干直径1.4cm、脾静脉直径1.1cm，腹腔少量腹水。 21:00，患者自行入厕后突感心慌、胸闷、恶心、呕吐，呕吐物为暗红色血液和血凝块600ml，查体:P136次/分、R24次/分、BP80/50mmHg，神志清楚，极度恐惧，面色苍白，皮肤湿冷。经抢救转危为安，拟妥善准备后行手术治疗。 1、你认为最可能的诊断是什么, 分析:患者有呕血、黑便、双下肢水肿;体检:脾左肋缘下4cm可触及;B超示:肝、脾肿大，肝实质回声不均增强，门静脉主干和脾静脉直径增宽，伴有腹水;实验室检查:全血细胞减少，肝功能异常;既往有活动性肝病10 年。从以上患者的临床表现、病史及辅助检查可确诊为门静脉高压症。 2、你认为患者此次出血与饮食有关吗, 分析:门静脉高压症患者应避免进食辛辣、油炸、过热、过冷、过硬等粗糙刺激性食物、忌烟、酒。辛辣等刺激性食物可致胃酸分泌过多使曲张的静脉破裂出血，粗糙坚硬的食物可直接损伤曲张静脉破裂而出血，患者再发出血之前进食有锅巴，因此，认为患者此次出血与不当的饮食有一定的关系。 3、患者入院后护士应如何安置处理,患者自行入厕妥当吗, 分析:因患者随时可发生大出血而危及生命，应将病人安置在有抢救设施的病房，如:吸氧、吸痰装置等。根据病情立即建立静脉通道输液、输血，监测生命体征变化，完善各项检查，并安慰患者，避免情绪紧张，告知绝对卧床休息，因此患者自行入厕是不妥当的，应在床上或床边护士协助排便。 4、你怎样指导患者预防上消化道大出血, 分析:门静脉高压症病人会因饮食不当而致曲张静脉破裂出血，也可因腹内压突然增高而使曲张静脉破裂出血。因此应指导患者注意休息适当活动;饮食上禁烟酒、少喝浓茶、咖啡，避免粗糙、干硬、带骨、渣的食物，忌油炸辛辣食物，宜温凉易消化无刺激性食物;避免引起腹压增高的因素如用力排便、咳嗽、打喷嚏等。