肺功能解读

肺功能解读 术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)主要包括肺不张、肺炎、肺梗死、低氧血症、支气管痉挛、呼吸衰竭、机械通气时间延长、COPD急性加重等。 肺功能测定主要包括肺容量及肺通气功能测定、肺换气功能测定、呼吸调节功能测定、肺循环功能测定。临床上目前以肺通气功能测定及肺换气功能测定为主，支气管舒张试验、支气管激发试验、心肺运动试验及放射性核素单侧肺功能测定亦较常用。肺通气功能测定是肺功能测定的基本内容，主要包括:潮气量(VT)、残气量(RV)、功能残气量(FRC)、肺活量(VC)、肺总量(TLC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、每分钟静息通气量(VE)、每分钟最大通气量(MVV)、最大呼气中期流速(MMEF)、最大呼气流量(PEF)等。其中，以FEV1最为常用。肺换气功能测定包括肺弥散功能测定及血气分析，弥散功能测定目前主要利用一氧化碳弥散量来测定。肺功能结果的判读需要将实测值与预计值进行比较，用绝对值或百分比表示。因为预计值与年龄、身高、体重、性别、种族、肌力、测定时间等条件密切相关，不同条件的人群肺功正常值各不相同。因此，判读肺功时应该选择相同条件的正常参考值作比较。 1术前 术前肺功能测定主要用于评估肺功能损害程度，手术风险，改善异常肺功能，制定合理的手术及麻醉，并预测术后肺功能损害程度，达到充分的术前准备。 1.1术前肺功能影响因素外科病人中，原有呼吸系统疾病者不在少数。若病人术前已有呼吸系统基础疾病，术后PPCs发生率则显著增高。虽然国内曾有，肺功能异常组PPCs与肺功能正常组PPCs发生率差异无统计学意义(22.9%vs.26.4%,P>0.05)。但目前较一致的观点认为，术前评估肺功损害程度，积极纠正异常肺功能，对预防PPCs的发生很有必要。值得一提的是，COPD是呼吸系统疾病中的常见病、多发病，高居全球疾病病死率的第4位，近年有明显增高趋势。术前诊断COPD，根据严重程度分级，纠正异常肺功有重要意义。FEV1/FVC诊断气流受限最为常用，绝大多数正常人均能达到70%~80%以上。GOLD提出的COPD诊断标准目前应用最为广泛，即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC?70%。FEV1/FVC?70%(或)FEV1,80%可判定气流受限，诊断为阻塞性肺疾病，给予支气管舒张剂如沙丁胺醇20min后再进行测定，若通气改善率(?FEV1)?12%且绝对值?200mL，可诊断为哮喘。对于无气道阻塞等禁忌证的病人，吸入乙酰甲胆碱行支气管激发试验来测定气道高反应性是诊断哮喘的最好。有报告指出，肺通气功能测定诊断COPD的敏感性为84%，特异性为92%，阴性预测值达97%。若测定过程控制精确，不符合标准者可肯定性排除COPD。但FVC与FEV1受年龄影响明显，对高龄者可能存在过度诊断(overdiagnosis)而误诊，对年轻者则存在过低诊断underestimale)而漏诊。分析可能原因:年幼时期随着年龄的增长，肺容积及气道内径逐渐增大，呼吸肌收缩力增强，呼气流速随之增大，在20岁左右达高峰。稳定一段时间后，随年龄的增长，呼吸肌收缩力及肺组织弹性逐渐下降，呼气流速出现下降。FEV1下降速率较FVC快，故FEV1/ FVC随年龄增长呈下降趋势。总之，COPD是PPCs发生的重要因素之一，严重COPD病人发生PPCs的危险性约增高6倍。另外，年龄、肥胖、吸烟等均是PPCs发生的高危因素。其中，年龄,60岁者，PPCs发生率明显增高，但年龄并不是独立的危险因素。而肥胖导致病人胸廓扩张及膈肌下移受限，是促进PPCs发生的独立危险因素。吸烟是COPD重要的发病因素，会加重原有呼吸系统疾病，增加闭合容积(CV)，并加重呼吸道阻力，促进肺不张的发生，增加PPCs的风险。 1.2术前肺功能测定 FEV1及MVV能够反映气道阻塞程度、呼吸机储备能力、肌力和呼吸动力。术前FVC,50%预计值，FEV1,2L或FEV1/FVC,50%，MVV,50L/min或50%预计值，RV/TLC,50%时，手术有高危风险，且有长期使用呼吸机无法脱机的可能。通气储量百分比(MVV%)可作为通气储备能力考核指标，正常值,95%。MVV%,80%时提示通气储备不足;MVV%,70%尚无手术禁忌;MVV%,70%时则提示通气功能严重受 损，但尚可耐受手术;若69%~50%时应慎重考虑是否手术;49%~30%则应避免手术或采取保守治疗;若,30%则禁忌任何手术。测定一氧化碳弥散量(DLCO)可反映病人肺组织结构与功能的改变情况，是反映肺脏气体交换能力的重要指标。正常人弥散功能,80%预计值。肺癌病人若DLCO?70%预计值，则术后PPCs的发生率较低，若DLOC,40%手术需谨慎。动脉血气分析被认为是肺功能评估最有效的定量指标，可了解病人通气及换气情况，肺脏疾患严重程度及病 人肺功能基础水平。若PaO2,8.0kPa，PaCO2,45 6.0kPa，手术风险较大。心肺运动试验(CPET)通过增加病人运动强度，来增加病人呼吸系统与循环系统负荷，以判断病人对手术的耐受力。最大耗氧量(VO2max)、运动过程中心电图(EKG)、无氧阈值(AT)是主要的应用指标，若VO2max,10mL(/kg?min)或VO2max,35%预计值，则禁忌手术;若VO2max,15mL(/kg?min)或VO2max,40%预计值，手术风险极大;若VO2max,20mL(/kg?min)或VO2max,75%预计值，手术风险很小。若EKG出现心肌缺血征或AT,11mL(/kg?min)，则说明病人PPCs的发生率及病死率较高。关于肺脏切除手术，Miller指出，FEV1,2L可行肺切除术，FEV1,1L可行肺叶切除术，FEV1,0.6L可行肺段或肺楔形切除术。放射性核素单侧肺功能测定在肺切除术肺功能术后预测中应用价值很大。目前主要用于FEV1-ppo(predicted postoperative)、TL,CO-ppo、VO2max-ppo等。若FEV1-ppo?40%预计值，TL，CO-ppo?40%预计值，VO2max-ppo?35%预计值且绝对值?10mL/kg?min)，则可安全手术。 1.3术前准备对于肺功能异常的病人，术前积极纠正、改善肺功能，完善术前准备，是预防PPCs发生的关键。吸烟者应尽早戒烟，只有戒烟8周以上气管黏膜纤毛系统才能恢复正常。Warner等报告，戒烟2个月以内者PPCs发生率是戒烟,2个月者的4倍(57%vs.14.5%)，戒烟,6个月者PPCs发生率与不吸烟者相似(11%vs.11.9%)。对于慢性支气管炎、肺气肿病人，痰培养阳性者，可应用抗生素，待感染控制并稳定2周后进行手术。痰多黏稠者，辅助应用雾化吸入、祛痰剂等促进痰液稀释，使其易于排出。对于严重哮喘者需应用支气管扩张剂和皮质激素治疗。纠正贫血、低蛋白，给予营养支持，防止术后肺水肿的发生。深吸气训练，胸部手术者训练腹式呼吸;腹部手术者训练胸式呼吸。 2术后 术后肺功能测定可及早发现、及时纠正异常肺功能，促进病人快速康复。 2.1术后肺功能影响因素 外科病人除自身因素如高龄、肥胖、吸烟、原有呼吸系统疾病及其他基础疾病对肺功有影响导致发生PPCs外，更重要的是还要经受手术创伤与麻醉的打击。手术部位、手术时间、手术方式、麻醉方式、术中补液量等均能影响肺功能。其中，手术部位对肺功影响最为明显。外科手术中，尤以胸腹部手术对肺功能的影响显著。腹部手术后PPCs发生率高达30%，与切口距膈肌的距离呈负相关，上腹部手术PPCs的发生指数是下腹部的1.5倍。这主要是因为，上腹部切口靠近膈肌，术后切口疼痛、腹胀、腹带包扎过紧等导致胸腹壁肌肉运动功能障碍。另外，上腹部手术后膈肌功能减弱，中枢神经系统对膈神经的刺激减弱，跨膈压明显降低。再者，术后病人因为切口疼痛，不敢用力咳嗽，肺闭合容积增大，肺扩张不良。这些因素均导致肺呼吸深度不够，通气量不足，出现通气/血流比例失调，引发肺不张，肺内分流。故腹部手术后多表现为限制性通气功能障碍。胸外科肺切除手术对肺功能的影响主要取决于术前肺功能和所切除肺组织的大小与性质。切除无功能的肺组织如肺大泡或分泌大量浓痰的支气管严重扩张变形区，对改善肺功能有一定作用，至少无恶化。除此之外，大部分胸外科手术后，肺功能损害较明显。 2.2术后肺功能变化 胸腹部手术后，VC、FRC、FEV1等均有明显下降。FRC虽下降幅度不大，但对PPCs的发生影响显著。FRC在上腹部手术下降约30%;下腹部手术下降约10%~15%;开胸及肺切除术下降约35%。上腹部术后48h PaCO2下降20%~30%，下 腹部术后下降5%~10%。在无呼吸系统基础疾病者，开胸术后VC会降至术前的60%~70%，并且至少需要2周时间恢复至正常基线水平。 2.3改善肺功能 针对外科因素所致术后肺功能下降，手术尽量选择对腹肌功能影响小的切口如横切口，此种切口术后疼痛亦较轻。选择简捷术式如微创手术，尽量缩短麻醉和手术时间。术中注意补液量，防止补液过多导致或加重肺水肿。术后尽量早期下床活动，避免长时间卧床造成坠积性肺炎。痰多、咳痰困难者可雾化吸入。术后给予自控镇痛，减轻疼痛。腹部手术通常伴随膈肌功能障碍和肺活量的明显下降，容易引发肺不张、肺炎、呼吸衰竭等，鼓励病人深呼吸，并作有效咳嗽训练。激励性肺活量计在临床上的应用效果明显。有报告称使用激励性肺活量计可使PPCs发生率从27%降至12%。肺活量下降严重者常常导致呼吸功能衰竭和大面积肺不张。已证实无创通气(noninvasive ventilation,NIV)对术后COPD急性发作、肺水肿、急性呼吸衰竭等有明显疗效，是腹部手术后治疗呼吸衰竭的有效。 转自《中国实用外科杂志》2011年2期 孙备等