食管癌术后吻合口瘘23例

食管癌术后吻合口瘘23例 6262011年7月第22卷第7期MedJChinPAPF, Vo1.22.No.7.JuIv.2011 见病,发病率高,几乎占孕龄妇女的20%,30—50岁多发,传 统的治疗方式是子宫切除术,肌瘤剔除术.子宫切除术虽然 能根治肌瘤,但同时能导致生殖器官结构和功能的改变,引 起内分泌失调等一系列后遗症;肌瘤剔除术后有20%,30% 复发率,给患者带来较大的精神压力;而超声介入微创治疗 子宫肌瘤,对周围组织无损伤或损伤很小.3].该疗法是以 射频为治疗源,经特制的治疗刀,在超声引导下到达子宫肌 瘤内部,使其产生生物高热效应.由于子宫肌瘤是高密度的 结缔组织和平滑肌纤维,含水量少,血流缓慢,增生活跃.因 此受热后容易发生凝固,变性,使肌瘤细胞死亡.由于血管 损伤使血供终止,肌瘤内的神经(激素)受体等被破坏,并激 活免疫系统,特别是吞噬系统,从而使瘤体自行缩小或消 失,黏膜下肌瘤可脱落或被钳出. 2.2子宫肌瘤类型及大小与疗效的关系子宫肌瘤类型 及大小与疗效密切相关,黏膜下肌瘤基本可达到完全治愈, 浆膜下肌瘤较黏膜下肌瘤及肌壁问肌瘤疗效差,这是因为浆 膜下肌瘤局部与周边脏器紧邻,射频消融时,为了防止相邻 脏器损伤,能量不可给足,这就易造成局部肌瘤治疗不全;肌 瘤越小治愈率越高,但当肌瘤小于2em时,射频刀不易穿 入,会造成治疗失败;而较大肌瘤能量给予不均匀,是造成局 部治疗不全的重要原因.肌瘤的血供常是环形或半环形通 所以包膜下周边瘤体血供相对丰富,故 过假包膜穿人瘤体, 不可只注重瘤体中央部位的消融,应注意周边瘤体的均匀消 融,并阻断血供,这是提高疗效的关键. 2.3射频消融治疗子宫肌瘤的不足有研究显示,射频消 食管癌术后吻合口瘘23例 吴建军,陶平,陈威 【关键词】食管癌;吻合口瘘;并发症 【中国图书分类号】11735.1 吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症,国内资料显示 吻合口瘘发生率为2.6%一6.4%,病死率是38.4%, 53.6%…,术后早期诊断和及时治疗是降低吻合口瘘病死率 的关键.我院自2000—01至2010—10共开展食管癌手 术1443例,术后发生吻合121瘘23例. 1临床资料 1.1一般资料1443例中,上段137例,中段1101例,下段 205例.男857例,女586例;年龄32—83岁,平均56.7岁; 作者简介:吴建军,男,1975年出生.本科学历,主治医师.主要从事 普外科临床工作. 作者单位:637400四川阆中市人民医院胸外科 融治疗子宫肌瘤后不改变子宫,卵巢的血液供应,不影响垂 体,卵巢的激素分泌.这无论从生理上,还是心理上都可 提高女性患者的生活质量.射频消融治疗子宫肌瘤仍存在 着一些不足,由于每个子宫肌瘤内含有的纤维组织及平滑肌 组织比例,结构及血供不尽相同,以致于对热的敏感性,传导 性也不相同,射频消融时不能根据瘤体的大小来决定能量的 多少,而很大程度上依赖于操作者的经验;另外,目前BBT妇 科射频消融治疗仪采用的是阻抗报警,不能真实反应消融时 瘤体内温度,对射频消融时间的掌控带来一定的难度,有待 于不断完善. 【参考文献】 [1]刘付强,刘萍,邵丽萍,等.B超引导下自凝刀治疗子宫肌瘤 204例[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(3):176— 177. [2]王萍,刘良毅,王俊杰.超声引导下射频消融术治疗子宫肌瘤 7O例分析[J].中原医刊,2007,34(3):17—18. [3]栾艳,王秀芹,苗凤.射频消融微创技术治疗子宫肌瘤的安 全性研究[J].中国全科医学,2004,7(11):789—790. [4]李权辉,何间欢,谭春梅,等.射频消融术治疗子宫肌瘤及功能 性子宫出血的临床研究[J].广东医学院学报,2003,4(2):135 — 136. [5]刘兰芬,董磊,赵晓峰,等.超声引导下射频治疗子宫肌瘤的 『临床研究[J].中国医学影像技术,2003,19(1):127. (2011—02—20收稿2011—03—24修回) (责任编辑尤伟杰) 食管一胃胸内吻合1285例,颈部吻合158例.术后共发生 吻合口瘘23例,发生率为1.6%(23/1443),其中胸内吻合口 瘘14例,发生率1.09%(14/1285);颈部吻合口瘘9例,发生 率5.70%(9/158).863例吻合器吻合发生吻合口瘘5例, 发生率为0.58%(5/863);580例手工吻合发生吻合口瘘18 例,发生率为3.10%(18/580).死亡4例,病死率为17.4% (4/23),均为胸内吻合. 1.2临床现与诊断因吻合口的部位和瘘口的大小不 同,吻合口瘘的临床表现也各有不同.发热,胸痛,胸闷,气 喘,呼吸困难是胸内瘘最常见的症状,而颈部瘘则表现为颈 部切口的红肿和唾液样的分泌物,咳嗽时最易发现.本组病 例中颈部瘘均无胸内症状.胸内早期瘘多发生在术后 2,6d,症状较重,病死率很高J.由于吻合口胸液开始时 式警医学2Ol1年7月第22 可能j正常胸液相似,同时表现为烦躁安,患者往往有自 己拔出胃管的经历,此时小易与呼吸道疚病和术后精神症状 相鉴别,也不易与肺部疾病引起的高热相鉴别,仔细地观察 胸液,消化道造影或r】服业蓝往往nr以为鉴别诊断提供有 力的证据.较为晚期的瘘除持续发热,胸闷外,冈为瘘口一 般较小,仅在造影时n丁发现线状分流及旁边较局限的积液; 如瘘u较大,则听诊小侧呼吸减弱,叩诊局部浊青或鼓, 胸腔穿刺町抽fI}气体及混浊酸臭的稀薄脓液或胃液甚至食 物残渣.此时需泞意与胸腔感染相鉴别,x线透视下造影 检盎见造影剂自吻合口外溢即可确诊 1.3治疗方法文献[3]报道食管癌术后吻合口瘘再次手 术的死率较高,H适合早期瘘.小组吻合口瘘发生r术 后5,13d,敝均采取非手术治疗.根据吻合Lj瘘发生的部 佗,时fnj,瘘口大,J,及患暂的全身情况,笔者采用小同的治疗 方法:(1)局部处理.颈部瘘的病例给领郜积极换药,保持 切Lj=r净,同时采用细硅胶管作为引流管于皮下,既能通 畅引流也能进行局部冲洗.胸内瘘的病例需保持通畅的胸 腔引流,如胸液较浓稠,胸腔感染较重,则町进行胸腔灌洗或 对冲式引流,而小的吻合口瘘形成较为局限的包裹性积液甚 至可以小行胸腔引流.木组中3例冈瘘口偏大而行覆膜支 架置入.(2)营养支持治疗.所有病例均行深静脉置管,进 仃肠外营养.同时,在肠道功能恢复后早开展肠内营养. 本组中17例鼻肠营养管系术首入,5例系术后fII现吻合口 瘘后,存x线透下经鼻置入,1例置人失败而行空肠造 瘘术.(3)有效拧制感染,持续胃管减,及时进行细菌培 养,以指导抗乍索的使J【千} 14结果3例冈继发肺部,胸腔感染(1例为二重感染)未 能有效控制而死于多器官功能衰竭.1例并发呼吸衰竭死 r:.其余19例均痊愈,住院时间23,57d,平均47d. 627 后者.究其原因除lr颈部吻合胃上提较高,致吻合u张力高 外,还由于颈部切L_=】的空间较为狭小,妨碍了吻合技术的发 挥,也导致瘘的比例增高. 23吻合口瘘的预防笔者认为,吻合技术的正常发挥是 预防吻合口瘘的关键,需要注意以下几点:(1)提高吻合技 术,最好行器械吻合,吻合后注意检查吻合的呵靠性,必要时 重新吻合;(2)注意保护食管残端和胃壁组织,减轻挫伤,食 管残端不宜过长,…一般距吻合口3(‘111即可;(3)减轻吻合LJ 的张力,在吻合后可套入包埋吻合ul周,一般6,8针,阿 将吻合口下的胃壁组织向上同定缝丁纵瞩胸膜,隔平面的胃 大小弯侧定于周嗣组织;(4)注意无菌操作,加强呼吸道的 管理,预防肺部及胸腔感染;(5)保持胃管通畅,对于具有吻 合小甚理想,年龄较大,营养状况较差,手术时间较长等不利 于吻合口愈合闽素的患者,适当延长胃管的保留时间,经u 进食应在l剧以后;(6)术中置入经鼻空肠营养管,便f术后 早期肠内营养的进行;(7)术巾尽量保护胃干?胃网膜 管的完好,以保证术后胃擘组织的m供. 24吻合口瘘的治疗笔者认为,支持治疗和控制感染是 治疗吻合口瘘的重要环节.采用经鼻空肠营养管或行空肠 造瘘进行肠内营养比较经济,有效,若同时经中心静脉置 管进行肠外营养则更为理想;埘经久小愈且感染已控制的患 者可尝试置入覆膜支架.控制感染除合理选用抗生素外,应 重点放在通畅引流和保持呼吸道畅通f,可采用稀释的碘伏 及抗生素对胸腔进行冲洗治疗和对冲式引流,州时行胃管减 压吸引,尽量减少消化液从瘘口外溢.. 尽管食管癌术后吻合u瘘的发生率高,但闪其后果严 重,故进一步的认识和掌握规范化的防治,降低发生率,提高 治愈率,减少病死率仍是临床胸外科的一项重要任务. 【参考文献】 2讨论一一l lJ 21吻合口瘘对机体的影响在食管癌切除消化道重建手 术中,吻合口瘘是最严重也是最难处理的并发症,病死率较 高,曾一度影响_r基层医院朐外科的发展.该并发症危害表 现如下:(1)引发脓胸,大量毒素吸收造成严重巾毒症状,且 脓胸引起大量的能量消耗;(2)引发肺部并发症,包括肺部感 染,肺不张,致使肺功能进一步受损,严重者可导致呼吸衰 竭;(3)感染,发热,肺功能受损导致心脏负担进一步增加,表 现为心律失常和心力衰竭;(4)易引发营养良,水电解质紊 乱,糖代谢紊乱等并发症. 22吻合口瘘的发生原因导致吻合厂J瘘的因素很多,目 前闰内外多认为同吻合技术的发挥,食管切端及吻合?胃壁 的血供,吻合口周匍感染等冈素有关.笔者认为,胃管拔 时机,有尤肺部或胸腔感染,以及术后的营养状况也是影 响吻合口愈合的晕要素.器械吻合相比手r吻合,在预防 吻合口瘘方面已明确体现出它的优势.虽然胸内吻合发 生吻合口瘘相对颈部要严重的多,但其发生慨率却明显低于 陈如坤临床胸心外科学诊断分析与治疗要领[M].北京:人民 军医出版社,2003:385. 邵令方,高宗人,卫功铨,等.食管癌和贲门癌外科治疗进展 9107例资料分析[J].中华胸心血管外科杂志,1994,10(1): 4l一43. 邵令方,高宗人,卫功铨,等.食管癌和贲门癌的外科治疗[J] 中华外科杂志,2001,39(1):44—46. 孙衍庆,宋鸿钊.现代手术并发症学.西安:世界图书出版社. 2003:76—78. 王雷,杨英祥,张爱萍,等.食管胃单层机械吻合112例』临床 研究[J]中华肿瘤杂志,1997,19(1):17. 盂庆显,张笑丹,姜学东,等.国产WGW吻合器在食管重建中 的作用及评价[J]武警医学,2006,J7(3):214—215. 梁宜武,赵克明,曾繁文,等.胸腔引流,空肠逆行置胃管及空 肠造瘘治疗食管胃吻合口瘘[J].武警医学,1999,10(1):l3一 J4. (2011—02—21收稿201,一0J一修【HI) (责任编辑尤伟杰) ]]?J]