第四章 正常分娩期产妇的护理

第四章 正常分娩期产妇的护理 第四章 正常分娩期产妇的护理 妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物由母体娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37周间的分娩称早产;妊娠满37周至不满42周间的分娩称足月产;妊娠满42周及以后的分娩称过期产。 第一节 影响分娩的因素 影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿及产妇的精神心理因素，这四个因素均正常且相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出为正常分娩。 一、产力 将胎儿及其附属物由子宫逼出的力量称产力。包括子宫收缩力(主力)及腹肌、膈肌、肛提肌收缩力(辅力)。 1.子宫收缩力 简称宫缩，是临产后的主要力量，不受产妇个人意志控制，贯穿于分娩全过程。正常宫缩具有以下特点: (1)节律性:子宫每次收缩由弱到强(进行期)，达高峰维持一定时间(极期)后又逐渐减弱(退行期)，最后消失进入间歇期(图4-1)，而后又开始出现下一次宫缩，如此反复交替，直至分娩结束，故临床上也称为阵缩。临产开始时，宫缩持续时间约30 秒，间歇时间约5,6分钟。随着产程进展，子宫收缩力逐渐增强，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，在宫口开全后，宫缩持续时间可达1分钟或以长，间歇时间缩短至1,2分钟。 (2)对称性和极性:正常宫缩从两侧子宫角部同时发起，先向宫底部集中，再向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫，称为子宫收缩的对称性(图4-2)。宫缩在子宫底部最强 最持久，向下逐渐减弱，称为子宫收缩的极性。 (3)缩复作用:宫缩时子宫肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维松弛，但不能完全恢复到原来的长度，称为缩复作用。缩复作用使宫腔上部容积越来越小，迫使胎先露不断下降、宫颈管逐渐缩短直至消失。 2.腹肌、膈肌、肛提肌收缩力 运用于第二、三产程，是胎儿娩出的重要辅力。宫口开全后，宫缩推动胎先露下降至阴道，压迫盆底软组织及直肠，反射性引起排便感，产妇主动屏气用力，使腹肌和膈肌有力的收缩，腹压增高，协助胎儿、胎盘娩出。肛提肌的收缩，有助于胎先露见第一章 女性生殖系统解剖。 2.软产道 是由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织所构成的一弯曲通道。 (1)子宫下段的形成:子宫下段是由非妊娠时约1cm.的子宫峡部形成。妊娠12周后子宫峡部逐渐扩张成为宫腔的一部分，妊娠末期逐渐拉长形成子宫下段。尤其在临产后规律宫缩使子宫下段进一步拉长达7,10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，使子宫上段越来越厚，下段被动扩张越来越薄，在上下段交界处形成一明显环状隆起，称生理性缩复环(图4-3)。此环在产妇的腹壁上并不显见。 (2)子宫颈的变化:临产前宫颈管长约2,3cm，临产后由于宫缩牵拉宫颈子宫颈口开全后胎先露已下降至阴道，阴道黏膜皱襞展平被迫扩张，胎先露继续下降压迫盆底软组织，软产道被胎先露扩张形成一个向前弯曲的长筒，前壁短后壁长(图4-5)。盆底肌被胎先露压迫，向下及两侧扩展。会阴体变薄变长，利于胎 儿通过，但极易破裂，分娩时应注意保护。当肛提肌高度扩张并向两侧伸展时，肛门亦随之明显扩张。 三、胎儿 胎儿能否顺利娩出，除了产力、产道因素外，还取决于胎儿的大小、胎位及有无畸形。胎儿发育过大或胎头径线较大或颅骨较硬，胎头不易变形，即使骨盆正常，也可引起相对头盆不称，而导致难产。 1.足月胎头 是胎体最大的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。胎头是由顶骨、额骨、颞骨各2块及枕骨1块组成。骨与骨间有缝隙称为颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界间隙较大称为囟门，大囟门位于胎头前方，呈菱形，由2块顶骨和2块额骨汇合形成;小囟门位于胎头后方，呈三角形，由2块顶骨和1块枕骨汇合形成(图4-6)。在分娩过程中，颅 缝轻度重叠囟门缩小，胎头体积缩小，有利于娩出。 2.胎头径线 主要有4条:双顶径:为两顶骨隆突间的距离，足月胎儿平均值为9.3cm， 是胎头最大横径，B超测量此径可判断胎儿大小。枕额径:鼻根眉间至枕骨隆突的距离，足月胎儿平均值为11.3cm，胎头常以此径衔接。枕下前囟径:前囟中央至枕骨隆突下的距离，足月胎儿平均值为9.5cm，胎头俯屈后以此径通过产道。?枕颏径:颏骨下方中央至后囟顶部的距离，足月胎儿平均值为13.3cm。 四、精神心理因素 分娩是一个正常的生理过程，但对产妇却是一种持久而强烈的应急源。有相当数量的初产妇对分娩有不同程度的害怕或恐惧，怕疼痛、怕出血、怕发生难产、怕胎儿性别不理想、怕有生命危险等，致使临产后情绪紧张，产生焦虑不安等心理状态。这种紧张、焦虑情绪会引起机体发生异常变化而影响分娩。 总之，在分娩过程中，产力、产道、胎儿、精神心理四个因素是相互联系、相互影响的。一般来说，骨盆和胎儿大小是相对不变的，产力、胎儿位置、精神心理因素是可变的。因此，助产和护理人员应加强观察、保护产力，及时发现并矫正异常胎位，恰当疏导产妇心理障碍，促进分娩顺利进行，保障母儿安全。 第二节 枕先露的分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态被动地进行一系列适应性转动，以其最小的径线通过产道的全过程。临床上以枕左前最多见，故以枕左前为例阐述分娩机制。 【衔接】 胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨的最低点接近或达坐骨棘水平，称衔接(又称入盆)。一般初产妇在预产期前1,2周，经产妇在分娩开始后衔接。正常情况下胎头半俯屈，以枕额径入盆，胎头矢状缝位于骨盆入口平面的右斜径上，枕骨在骨盆左前方(图4-7)。 【下降】 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降呈间断性并始终贯穿分娩全过程，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退回。临床上以坐骨棘为判断胎头下降程度的重要标志。 【俯屈】 胎头以半俯屈状态到达骨盆底遇到肛提肌的阻力，由于杠杆作用使下颏部贴向胸壁称为俯屈。使胎头由衔接时枕额径(11.3cm)变为枕下前囟径(9.5cm)，以最小的径线适应产道有利于继续下降。 【内旋转】 胎头绕骨盆轴旋转，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致称为内旋转。胎头下降过程中枕部遇肛提肌阻力而被推向骨盆腔稍宽大的前方，即枕部在骨盆腔内向前转450，以适 应中骨盆及出口前后径大于横径的解剖特点，常于第一产程末完成此动作。此时胎头转动而胎肩并未转动，呈头肩扭转状态。 【仰伸】 当胎头继续下降达阴道口时，宫缩和腹压迫使胎头下降，而肛提肌收缩将胎头向前推，二力合作迫使胎头向下向前。当枕骨抵达耻骨联合下方时，并以此为支点，胎头逐渐仰伸，顶、额、眼、鼻、口、颏相继娩出。此时双肩径沿骨盆左斜径入盆。 【复位及外旋转】 胎头娩出后，枕部顺时针旋转450以恢复胎头与胎肩正常关系称复位。此时双肩径沿骨盆左斜径下降抵达中骨盆，为适应骨盆腔形态，使双肩径与骨盆出口前后径一致，胎头枕部随之在外再顺时针转450，以保持头肩的垂直关系，称外旋转。 【胎肩及胎身娩出】 外旋转动作完成后，前肩(胎儿右肩)于耻骨弓下先娩出，后肩(胎儿左肩)从会阴缘后娩出，继之胎身及四肢取侧弯娩出(图4-8)。 第三节 临产诊断与产程分期 一、分娩先兆 分娩开始之前，出现一系列预示临产的症状称分娩先兆。 1.宫底下降 因胎先露下降入盆(即衔接)的缘故。多数初孕妇可在临产前1,2周，有胎儿下降感，上腹部较轻松，下肢走路不便伴尿频等症状。 2.假阵缩 分娩前1,2周子宫较敏感，可出现不规则的宫缩，腹部一阵阵变硬，多无明显腹痛感。其特点是宫缩持续时间、间歇时间不恒定，不伴有宫颈管消失与宫口扩张。 3.见红 分娩前24,48小时，阴道排出血性分泌物，称见红。预示分娩即将开始。 二、临产诊断 规律性宫缩的出现，是临产开始的标志。其特点是宫缩持续30,40秒以上，间歇在5,6分钟，并伴有宫颈管的消失、宫口的扩张与胎先露的下降。 三、产程分期