医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书

医院免费乙肝免疫球蛋白注射知情同意书 您好！ 乙型肝炎病毒可通过母婴垂直传播感染婴儿，现对于乙肝面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白能对乙肝病毒感染起到一定的预防作用。为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，现将有关事宜告知如下: 【注射原则】 知情同意，自愿免费注射。 【产    品】人乙肝免疫球蛋白。 【注射对象】乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿 【注射程序】出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。 【注射剂量】每剂注射100国际单位。 【不良反应】一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。 【禁 忌 症】1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；2、患选择性IgA缺乏症者。 产妇姓名：            ；婴儿性别: 男 / 女，出生日期:      年    月    日 现住址：                                              本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。    产妇或家属签名:                    年    月  日  联系电话:              本人已认真阅读并理解本知情同意书内容 ，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。 产妇或家属签名:                    年    月    日  联系电话:                谈话医生：                      年    月  日