刘渡舟医案经典

刘渡舟医案经典 刘渡舟医案经典五苓散是《伤寒论》的一张名方,其主要功能为健脾通阳,化气利水。《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。现代临床医生运用五苓散治疗范围更广,常用于治疗急、慢性肾炎,传染性肝炎,肝硬化腹水,急慢性肠炎,泌尿系感染,心脏病浮肿等,但较少用于精神神经系统病证。笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症(郁证)取得满意疗效,现介绍如下。熊某某,男,35岁,工人,缘于1995年7月酷暑之日,于大汗之后淋冷水浴,随即又在空调房中酣睡。当时甚觉凉快,醒后即感周身不适,说不出的难受,烦躁,口渴,心悸,自汗,且伴少腹拘急,小便涩滞灼热、淋沥不畅,在某医院住院治疗,诊断为植物神经功能紊乱,因工作需要,症状无明显缓解即出院。后又回当地经用中、西药反复治疗,心悸、自汗症状时有缓解,然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减,并在饮酒及劳累后加剧,且口干口苦,喜饮热饮,纳可,大便干结,睡眠尚正常,舌暗红、苔薄黄,脉细弦滑, 1997年5月29日住省中医院,即辨证为膀胱湿热兼心气不足,治予清热利湿剂,拟八正散加减:生地20g,木通10g, 淡竹叶10g,生甘草10g,丹皮10g,生栀子10g,柴胡10g,枳实15g,白芍10g,乌药10g,川楝子15g,生山楂20g。    服上药5剂后,患者少腹胀痛依旧,尿频灼热,小便涩滞感反而加剧,大便通畅,但肛门出现灼热感,且心烦,渴喜热饮,舌暗红、苔薄稍黄,脉沉缓。考虑药不对症,当属辨证不确切。故又细究病因:病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴,睡空调房而致病,病因当为寒湿郁闭皮毛,风寒外束,内射于肺,肺失宣肃,津液输布失常,气机郁阻故致郁证,改用五苓散,取其通阳化气利水之功。处方:桂枝6g,白术15g,泽泻15g,猪苓15g,茯苓20g,生甘草6g,玉米须30g,白茅根15g,郁金10g,远志6g,石菖蒲6g。服上药3剂,患者两便灼热感明显减轻,稍觉少腹隐痛。药已见效,守上7剂后痊愈出院此症历时2年,服用过许多中西药物,竟然以五苓散加味而收效。究其原因,乃五苓散通阳化气,健脾利水作用。病者缘于寒湿郁闭,肺失宣肃,津液失布,水道不调。虽有心烦、大汗出而口渴,不为下焦湿热,乃津液不布。张隐庵云:“大汗出而口渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾。”(《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇》)患者口渴而喜热饮即可证明。经云“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系,在病理状态下,是会互相影响。如膀胱气化正常,则将水精之清中之清者,经肺气与上焦的宣 发作用,而敷布到脏腑、四肢、肌腠、皮毛以濡润之,若雾露之溉;清中之浊者,得排出体外。反之,腠理、毫毛为寒湿郁闭,影响三焦、膀胱的气机通畅,气机郁阻,则津液不能上承下达,故表现出一系列的“郁证”症状。此郁证之心烦、口渴、小便不利,非肝气郁结,乃气机郁阻,水津不布。《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”说明膀胱气化功能正常是治愈此证的关键。背寒五苓散证:背寒,汗出如浴,小便短少,身寒凛凛然,口渴,饮不多,舌面滑,脉沉。夜寐少安,下肢如肿,按之紧。水也,气也,阳之不行也。观其人形属水火,气属阳明,五苓散加味。桂枝白术茯苓猪苓泽泻牡蛎菖蒲远志大腹皮;问曰:其人背寒如掌大,小青龙汤证,今用五苓散,何也?答曰:心下支饮,其人当背寒也。汗出如浴,故知其人有水饮。表气疏故也。小青龙汤证当不渴,渴者与五苓散。经方辩治肾结石:肾结石是一种多发病,不易治愈。往往效于彼而不效于此。今从经方角度示以辨证梗概。虽不能尽愈诸病,但可见病知源,使此病有绳墨可据。此病大多起于不知不觉中,突发剧烈之疼痛。往往以腰疼就诊,伴腹直肌痉挛板硬。此时多以芍药甘草汤为主。因此方养营除瘀,柔肝舒筋。为缓急止疼之要方。如疼痛伴小便不利,淋漓刺疼,甚者有血尿。则可合用猪苓汤,利水育阴,排石止血,对上证有显效。 有时肾结石的病人,屡治不效,多现阳明腑实证,有合用调胃承气汤或小承气汤的时候。此时当辨别虚实,据证用方。兼淤血、停水、腹疼、大便结。可用桃仁承气汤合芍药甘草汤、猪苓汤治之。若病久人虚,自汗口渴,小便不利,可用五苓散化气利水,从太阳腑证治之。方中桂枝一味,人多不敢用,尤其是南方的同道或瘟病学派的学友。但桂枝辛甘微温,其效有三:一可温中益气;二可条达肝气;三可降逆下气。此病多肝气横逆,疼则气上。用于此三效尽显,而以下气更为重也。有时虚中更现阳气不足,当以瓜蒌瞿麦丸为主。方中茯苓、瞿麦为利水要药,淡渗而不伤阴。山药、附子大补肾气,一阴一阳,相辅相成。瓜蒌根通行经络,与附子相反相成。故疗效较优。原文载:“以腹中微温为知”。阳虚而腰疼腹肌绵软者,不要用芍药甘草汤,而应用八味肾气丸,壮腰健肾,温阳利水。 笔者曾遇到一例,腹疼,小便不利“少腹满如敦”之肾结石病人。用大黄甘遂汤,一剂即疼止,三剂后排尿中结石一泻而出,并无痛苦。然只可施治于实证病人,不可以一带万。刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验原载于《北京中医药大学学报》1996年3月第19卷第2期,刘渡舟教授是我国著名的经方专家,我有机会随刘老诊病数年,看到刘老用经方简洁明快,效起如神,常常感喟其对仲景方证的极深感悟,现以柴胡桂枝干姜汤为例,将其用经方的经验做一简介 柴胡桂枝干姜汤中共有七味药:柴胡,黄芩,桂枝,干姜,天花粉,牡蛎和炙甘草。刘老认为:方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意,干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意,另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功,桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意,牡蛎配天花粉益阴软坚。原文中有小柴胡去大枣加牡蛎治疗胁下痞坚之说,故本方可治少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT增高以及乙肝HBsAg阳性,几乎每次门诊都会用到。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要时刻考虑到脾。临床观察一般肝炎患者久治不愈者大多会转成脾寒,最后由脾及肾而致恶化出现腹水。在这一过程中,脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转,治疗不及时则很容易由脾及肾,至肝硬化腹水而不治。一般肝炎患者最初辨证为肝胆湿热,一段时间以后,由于肝病及脾导致脾气稍稍受伤,这时患者若再继续服用苦寒药物或是恣食生冷,则很容易造成脾胃虚寒,而见腹胀,恶食生冷,大便溏,疲惫不堪,肝区疼痛范围增大,由胁及背。此时病已经向寒湿转化,隐隐可见水象,故见病家面色萎黄、晦暗而发黑,舌胖苔白;临床少阳之郁热未去,故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症,所以胆热脾寒共见,治疗必须肝脾共治。刘老一般用原方,较少加减,仅在用量上调整,柴胡一般用14g,阴伤减量;因有 脾虚寒,要温中健脾,故黄芩少用,4g即可;桂枝干姜用量要大,一般为10~12g;天花粉具有益阴软坚作用,一般用10g,病人口渴,舌红阴伤明显时可加量至12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善,但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈,需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中,若再有脾寒症状出现,则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪,加强健脾功能;背痛另加重桂枝剂量使其通畅也;小便少而短加茯苓、猪苓;肝胆湿热明显,加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾,脾寒消除则运化水湿功能增强,湿浊亦随之而化,因而有些GPT指标用清利湿热法不能下降,用此方下降却很明显。 柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释,但多深奥难懂,很难用于实践,而刘老却简而明了地将此方证概括为胆热脾寒,极大地方便了后学者,使我们在临床上面对错综复杂的症状能够比较容易地把握,同时从方药来反推方证的学习也为今后更深入地研究经方提供了又一条途径。刘渡舟教授应用经方治验原载于《北京中医药大学学报》1994年第17卷第5期,随家严刘渡舟侍诊,每见用经方取效,简捷明快而深有启迪。今录验案四例如下: 1 不孕案:贺某,女,30岁。初诊日期:1989年12月20日。婚后四年未孕,妇科检查为“原发性不孕症”,多方治疗未见喜征。问其月经40余日一潮,小腹与腰疼痛,经量少内挟血块, 大便经常秘结。脉滑数有力,舌苔薄黄、舌质青紫。诊为热与血结,冲任受阻而难以受孕。治法:泻热行瘀,推陈致新,拔其锢结之势方能奏效。方用桃核承气汤:桃仁15g,大黄4g,芒硝4g后下,桂枝10g,炙甘草6g。此方连服5剂,大便作泻,月经下黑色衃血较多,而小腹与腰之疼痛顿释,其月经从此按时来潮。半年后终于怀孕,生一女孩。 按:桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。用凋胃承气汤取其泻热破结以开癥结;桃仁滑润而利,善逐瘀血,与硝、黄配伍可使瘀血无所滞留;用桂枝使之通行卫气,气行则血行以增强逐瘀活血之力,同时桂枝气温又可节制硝、黄之寒性,方义为深。家严对我说,临床运用桃核承气汤要注意几个问:一是瘀血内停,血络内阻,浊热扰心,往往见到精神及情志方面的异常,轻者烦躁、善忘,重者如狂、发狂。所以《内经》说:“血在上善忘,血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点;二是从致病原因上看,虽然瘀血作为其主要的病因,但是由于情志方面的郁结而积久不解,也往往是发生本病的一个重要诱因;三是本方有较强的攻下逐瘀力量,使用时一定要以体实之人、正气不衰为前提;四是在服药时间上,应以空腹为佳,因为病位在下焦,空腹服药有利于攻逐瘀热。“先食温服”也就是这个道理。2、经前呕吐案:杨某,女, 20岁。初诊日期:1991年11月5日。呕吐久治不愈。其症 每逢月经来潮之前呕吐不止,不能饮食,待月经行后则呕吐随之而愈。平素静默寡言。脉弦,舌苔白滑。证属少阳、肝胆气郁所致。治法:疏利肝胆,和胃降逆。方宜小柴胡汤:柴胡20g,黄芩10g,半夏15g,生姜15g,党参8g,炙草 8g,大枣7枚。连服7剂呕吐未作,续服7剂井间服逍遥散治疗月余,病获痊愈。按:《伤寒论》96条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”;97条有“……邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之”的记载。由此可见,“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。从理论上讲,正如唐容川说:“木之气主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而胃气下行,水谷乃化。”如果木郁气逆,胃气不得调顺,致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。“病在肝而逆在胃”,此所以“喜呕”之由也。此女平素肝气多郁,“女子善怀”,月经前则气血蕴蓄不伸,更能加重郁结之势。肝胆气郁必然疏泄不利,胃气必受其胁而有作呕之机;待月经来潮,肝胆气郁随之得以疏泄,逆胃之势则减,自然呕吐则止。因证属少阳,必用小柴胡汤治疗。若单纯和胃降逆止呕,不疏利肝胆气机则徒劳无功。 3、心下痞案:孙某,男,37岁。初诊日期:1993年9月26日。一年前患胃病,曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满,时时恶心,噫气频频,大便溏薄。舌苔白而腻,脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖,辨证为酒湿伤及中州,脾胃升降失调,阴阳之气痞塞不通,而又痰气胶结,吴谦称为:“痰气痞”者 是也。由于此证脾气不升则寒从内生,胃气不降则热从内起,因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃,协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”疏方:半夏15g,黄连10g,黄芩6g,干姜10g,党参10g,炙草10g,大枣7枚。患者服药4小时许,大便排泄出痰絮物,似涎如胶甚多,而恶心与噫气随之大减。服药3剂,病告痊愈。按:半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气;用干姜之辛以温脾;用参、草、枣以补虚;用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体,清上温下,辛开苦降甘补,以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君,独具涤痰开结,和胃降逆之功,正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。 4、精神分裂症案:曲某,男,27岁。初诊日期:1991年5月29日。其母代诉:因发高烧送医院急诊。在医院狂躁不安,打骂医生,不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下,患者精神不安,视、听、言、动,时慧时眯,烦躁而又善悲,五天彻夜不眠,大便数日未解,且泛恶不欲食。脉弦按之有力,舌质红、舌苔黄而中褐。脉证合参,证属肝胃气火交郁,火热上扰心神而致。其大便不通,舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法:疏肝清热,兼下阳明之实。拟大柴胡汤:柴胡18g,黄芩10g,大黄2g,枳实12g,白芍10g,半夏 15g,生姜15g,大枣7枚。药服2剂大便得下,烦躁得减,但舌苔尤未退净。又继服3剂,大便又泻,舌苔方得退净,且有食欲,情绪稳定。唯夜间少寐,转用丹栀逍遥散(改为汤剂)以善其后。按:大柴胡汤主治少阳阳明并病。方由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。方中大黄配枳实可泻阳明与少阳之实热;芍药配大黄酸苦涌泻,能土中伐木,以平肝胆之逆。综观全方,既疏利肝胆之气滞,又荡涤肠胃之实热;既治气分,又调血分,因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。上述案例均用经方而获治愈。其疗程短而疗效高非同一般,经方所以有这样奇效,可概括有以下特点:1、方证结合紧密:辨证论治是中医必须遵循的准则,理法方药的统一,又是取得疗效的关键。《伤寒论》以辨证论治而著称,所用之方确能解决病证,这是方证相对的严密性。临床有是证则用是方,随手拈来立竿见影。因此家严再三嘱我使用经方一定要抓住主症。例如:太阳病的“恶寒”,阳明病的“法多汗”,少阳病的“喜呕”等等。2、组方结构严谨:《伤寒论》共113首方,用药仅91味,说明经方用药精练,配伍有度,所选药物有的放矢、针对性很强,互相配伍相辅相成,相得益彰。正如家严所云“其言精而奥,其法简而详”,值得学习与研究。3、剂量比例适度:经方对剂量的要求十分严格,有的方剂虽由同样药物组成,但因药量互不相同 而功效、主治各异。因此药量比例适度也是提高疗效的关键。正由于经方具有上述特点,才获有“医方圭臬”之称,因而被后世医家所推崇。刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验 原载于《北京中医药大学学报》1997年5月第20卷第3期    小半夏加茯苓汤源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年,见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效,使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。1、小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患    病例:刘某,女,42岁。1995年1月23日初诊:1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨,曾服用舒肝和胃丸等中成药,药后稍缓。其后病情如故,伴口苦咽干,胸闷心悸头晕,月经2~3月一行,月水量少色暗,呈酱油色,观舌淡苔白腻,脉沉弦,辨属水饮停于胃脘之证。治当行水散痞,引水下行:茯苓30g,半夏18g,生姜16片,7剂。二诊:述服药后第2天,恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转,胸隔间有豁然开朗之感,头晕心悸若失,值月经来潮,月水颜色转红,量亦增多,苔腻已减,治疗有效继宗上法:茯苓30g,半夏18g,生姜16片,泽泻15g,白术6g,7剂。三诊:脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失,要求巩固疗效。茯苓30g,半夏14g,天麻10g, 猪苓20g,泽泻16g,白术10g,桂枝10g,7剂。按:针对这一病例,刘老分析到,根据病人的症状,最先想到的是肝气不舒,肝气犯胃之证,因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证,又有心下痞闷,纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状,但仔细分析,舒肝理气和胃的中成药不在少数,病人一定服过,详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药,服后稍有好转,但其后病情如故,若是木郁克土之证,症状定会明显减轻,可患者至今未愈,考虑其中该有其他缘由,脾胃主运化受盛,运化不及时,痰浊水饮最易生成,基于此再问诊,病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉,自觉胸腹之间气不通畅,胸隔部似有物阻隔其间,平日口干不欲饮水,与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐,心下痞,膈间有水眩悸”的描述十分相象,观舌淡苔白腻、脉沉弦,经云沉潜水蓄是也,沉脉主水饮,弦亦为阴脉,这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证,那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢?水饮阻隔于心下膈间,势必影响肝气的运行,服用和胃理气中药后,肝气稍有顺畅,但水饮未去,肝气复又阻滞如初,所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅,由气及血,又可见血分不畅,月经量少色暗,这样便有水饮停于心下胃脘为本,肝气不畅为标,治病先治本,饮去则胃脘部诸证好转,气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失,血行则月水量多色红。 2、小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病小 半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设,胃脘不适应当存在,但呕吐悸眩痞5个主证中,悸和眩均不是胃脘症状,如果患者以心悸眩晕为主证来就诊,能否想到用小半夏加茯苓汤呢?病例:袁某,男,37岁。患高血压病,头目眩晕,呕吐时发,心悸,脘部作痞,脉弦滑,舌苔白滑。辨证:呕吐悸眩痞俱见,此乃膈间水饮也。处方:半夏15g,茯苓30g,生姜15g。服6剂痊愈。按:见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证,取用平肝潜阳为常法,对胃脘之呕吐频频泛恶,或忽略不见,或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之,如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌,则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了,以小半夏加茯苓汤独治水饮,不用天麻、钩藤等所谓降压之品,血压也能下降,显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞,对全身之影响不居一处,仅从上焦而言,水饮上逆于肺,轻者可见短气,重则暴发喘满,水停心下,上凌于心则发心悸,蔽冒清阳则有目眩,比如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症,五苓散有吐涎沫而癫眩之见症,刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效,在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。 仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述,但刘老临证从不拘泥于此,如目为清窍,水饮蔽冒可见目眩,但耳鼻亦为在上之清窍,浊阴在上,清窍不利可 致目眩,有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵,诸多临床见症也证实了这一点。3、刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点:半夏、生姜温化寒凝,行水散饮,降逆止呕;茯苓健脾益气,渗利水湿,导水下行,降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上,茯苓用30g,量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用,总是反复叮嘱病人一定要加足量,每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中,我对此才深有体会,如某病人服前两剂药后病情大减,第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部,生姜不放或量少不足,根本不能使药力停留在胃脘部去水饮,足见生姜作用之重要。另外值得一提的是,刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂,从第一个病例中我们可以看到,二诊加泽泻汤以除在上之水,三诊又以五苓散利小水,给水邪以出路。这样由上及下,水邪清除彻底,不留后患,病愈而可收全功。水肿三案(刘渡舟)浮肿案(麻黄加术汤、大青龙汤、越婢加术汤); 麻黄加术汤证——水肿案    高X X,女,37岁。患浮肿八年,每每因遇寒冷而加剧,曾经西医诊断为粘液性水肿,多方求治无效。患者全身浮肿,以颜面部为甚,伴恶寒,肢体沉重疼痛,无汗,胸脘痞满,小便不利,大便常秘。舌苔白滑,脉浮紧。    麻黄9 克桂枝6克杏仁10克炙甘草3克苍术10克三剂; 每次服药后,均有微汗出。三剂服尽,肿消,其它各症亦随之而愈。为巩固疗效,以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家,身烦疼”的一张方剂,具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿,属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中,张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法,为什么在此却用本方治疗?患者全身浮肿,但以颜面部为甚,张仲景在论治水气病时提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂,所以用来发汗以消肿。此其一;本案除了浮肿外,还见有明显的肢体沉重疼痛,恶寒无汗,舌苔白滑等寒湿在表的症状,符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机,此其二;服用麻黄加术汤后,不但能够发散在外的寒邪湿气,而且可以宣畅肺气,恢复肺的治水功能,使其通调水道,下输膀胱,驱湿邪从小便而出,此其三。所以,临床审证施治,贵在证机相符,方证合拍,切不可拘泥而失其变通之义。大青龙汤证——溢饮案:某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛,难于抬举,经过询问得知,冬天用冷水洗衣物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂肿痛,沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮,脉来浮弦,舌质红绛,苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气,以致津液不得流畅,形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗, 但始终没有用发汗之法,所以缠绵而不愈。麻黄10克桂枝6克生石膏6克杏仁10克生姜10克大枣10枚炙甘草6克;服药一剂,得汗出而解。【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式,临床以身体疼痛沉重,其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮,这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。这一条注家见解不一,有的注家认为,从所描述的证状特点来看,这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因,指出溢饮病是由于“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出”所致;而《伤寒论》则偏重于外因,属于寒邪留着于四肢肌肤之间,郁闭卫阳,使气机不行,津液凝涩所致。二者起因不同,但临床表现则基本一致,所以都用大青龙汤发越阳郁,汗出阳气通利,津液流畅则愈。越婢加术汤证——溢饮案:吕xx,男,46岁。病四肢肿胀,肌肉酸疼已十多天,西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧,面色鲜泽,但手臂沉重,抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑,而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻,脉浮大。按溢饮证治疗:麻黄12克生姜9克生石膏30克苍术12克大枣7枚炙甘草6克二剂;服药后四肢得微汗出,病证明显减轻,原方加桂枝、苡米,茯苓皮等,又服两剂而愈。【解 说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证,是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁,以不汗出为主,所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表,表气得开则郁阳得发;越婢汤是治疗水与风合,一身悉肿的风水证,以身体肿胀汗出为主,用石膏配麻黄以清肺热,肺热清则治节行,通调水道而能运化水湿。因此,用越婢汤治溢饮,取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤,本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。(玄隐子):三案粗看之下,并无差别,但明明是用三张方治好的,而非一张方,其中定有奥妙。仔细看看,似乎有些明白:麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述,结合它文,明有表寒夹湿,故以麻黄发散表寒,苍术化湿,则其肿自愈;越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”,身多汗而四肢无汗,明与全身无汗不同;而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异,同者,前者“脉来浮弦”,浮者主表,弦者主饮,“舌质红绛”,主内热;后者“脉浮大”,主表,“舌质红”主内热,“苔腻”主湿主饮,二者均有外有饮邪而夹内热,故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮,兼清内热;异者,前者“形体盛壮”,且“苔白”主寒,是表寒闭郁实甚,后者“身有汗”,则表寒闭郁为弱,故桂枝、杏仁用与不用之间,自有取舍。