（护理）住院病历检查评分标准

（护理）住院病历检查评分标准 住院病历(护理)检查评分标准 科别: 住院号: 科室评分: 医院评分: 项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣分科室医级 标准 评分 复核 体温单 1、 体温单血压、大便次数、出入量、体1 不符合要求一项 1 (5分) 重、过敏试验等项目无错漏。 2、 体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。 健康教育1、 护理健康教育按规定时间完成。 2 未在规定时间内完成 3 (5分) 2、 健康教育内容全面、准确，有针对性。 3 缺一项或无针对性一处 1 4 未及时评价 1 护理计划1、 护理计划入院24小时内完成，内容完整， 5 未在规定时间内完成 5 (10分) 有针对性。 6 护理计划未及时修订 3 2、 根据病人病情、治疗变化及时修订护理计7 无签名及执行时间 1 划且计划内容有针对性。 8 无针对性 2/处 9 未在规定时间内完成 5 1、 护理初始评估入院24小时内完成。 10 缺大项目未评估 5 初始评估2、 评估内容完整、准确。 11 缺一小项 1 (15分) 3、 住院病人有跌倒高风险因子评估及预防措 缺签名或时间不合格一施记录单。 12 1 处 未按要求建立疼痛处理 13 8 记录单 1、 初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。 14 未按要求记录一次 2 疼痛评估 2、 按疼痛评估管理规程进行评估及记录，疼缺签名或时间不符合一(8分) 15 1 痛部位有标识。 处 16 疼痛部位未标识 1 1、 护理记录每天记录一次，如病情有变化随17 没按时记录一次 3 时记 18 未按要求记录一次 2 录。(康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性 病人、且住院一月以上的病人护理记录按病人 评估管理规程执行) 护理记录 2、 特殊护理操作、特殊检查(需要护理特别(20分) 观察的 19 签名及格式不和要求 1 各类检查)及有创性医疗操作有记录。 3、 术前准备、术后护理后记录。 4、 输血过程有记录。 5、 临时特殊用药有记录。 医嘱单签名用蓝黑墨水钢笔、无涂改、符合要20 不符合要求一项 2 医嘱单 求。 (6分) 21 涂改、潦草一次 1 22 缺一单 5 手术探 常规手术病人术前手术探访、术中护理记录单访、及护 齐全，时间符合要求，项目填写完整、准确 23 缺项 1/处 理记录 - 1 - 项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣分科室医级 标准 评分 复核 24 填写缺项 1/处 病情观察 记录(5病情观察记录按规定时间分别用红、蓝黑钢笔25 不符合要求一处 2/处 分) 记录:出入量和按要求写 各种记录字迹潦草、有涂 26 1/处 改 27 缺交接单 6 各种交接各种交接单齐全，记录单项目填写完整，内容内容不全或时间错误一记录单(6 28 2 交接清楚，交接时间准确，签名及时。 处 分) 29 缺一项 1 30 缺用药执行单一张 2 各种执行按规定时间签名，签时间，符合要求 单(10分) 31 不符合要求一处 1 32 缺知情同意书 5 根据病情建立各种护理知情同意书(高危病人知情同意 安全风险教育知情书，病人褥疮危险评估单)，33 无病人或家属签名 1 书(5分) 内容符合要求，有病人或家属签名 其他 上述未涉及的各种记录需要按要求进行记录 科室质控员签名/日期 医院评审员签名/日期 - 2 -