6.第六章 巩膜病

6.第六章 巩膜病 川 北 医 学 院 教 案 学科名专业班 眼病学 眼视光2007级，眼本2006级 称 级 授课时 2009.12 间 巩膜病 课 题 教学时 课 型 理论课 1学时 数 了解前部巩膜炎的病因，临床表现和治疗方法 教学目 了解巩膜炎的病因和临床特点 的 讲解示教1学时 教学内 容时间巩膜炎的分类、前部巩膜炎的临床表现和治疗原则 20分钟 分配 浅层巩膜炎的临床表现 20分钟 前部巩膜炎的临床表现 教学重 点教学巩膜炎的临床表现 难点 , 讲解，多媒体图片 教学方 法手段 教具 临床眼科学 参考资 实用眼科学 料 授课教 杨旭波 职 称 讲师 师 川 北 医 学 院 讲 稿 第九章 巩膜病 第一节 概述 巩膜解剖学 , 眼球后5/6外层，质地坚韧、呈乳白色。 , 外面由眼球筋膜包裹，前面被结膜覆盖，四周有眼外肌肌腱附着。 , 前部与角膜相连。 , 后部稍偏内有视神经穿出，形成多孔的筛板。 巩膜组织学 , 表层，由疏松结缔组织构成。 , 基质层，由致密结缔组织和弹力纤维构成， , 棕黑板层，结缔组织纤维束细小、弹力纤维显著增多。 巩膜的生理特点 , 除表层有血管外，深层血管、神经极少，代谢缓慢，故炎症时不如其它组织急剧，但病程迁延。 , 巩膜各处厚度不同。视神经周围最厚约为1mm，但视神经穿过的筛板处最薄弱，易受眼内压影响，在青光眼形成特异性凹陷，称青光眼杯。赤道部约厚0.4--0.6mm，在直肌肌腱附着处约为0.3mm。 , 由于巩膜致密、坚韧、透明，故对维护眼球形状、保护眼球不受损伤及遮光等具有重要作用。 第二节 表层巩膜炎 , 表层巩膜炎(episcleritis)为巩膜表面组织的复发性、暂时性、自限性非特异性炎症。 , 常发生于赤道前部，即角膜缘至直肌附着线之间的区域内。 , 女性发病率是男性的两倍。 , 通常的发病年龄是20-30岁之间。 , 临床表现有两种类型。 一、结节 性表层巩膜炎(nodular episleritis) , 最常见。 , 以局限性结节 样隆起为特征。 , 结节 直径约2,3毫米，可1,数个，呈暗红色。病变处结膜充血和局限性水肿。其上结膜可自如推动。 , 疼痛及压痛。 , 病人可有轻度的刺激症状。 , 常合并有轻度虹膜炎。 , 每次发病大约经过4,5周，炎症渐行消退。 , 预后良好，但易复发。 , 与泡性结膜炎进行鉴别。 二、周期性表层巩膜炎(periodic episcleritis) , 又称一时性表层巩膜炎(transient episcleritis)。 , 多发生在妇女月经期。 , 病变部位的巩膜表层与球结膜呈弥漫性充血和水肿，而呈紫红色。 , 呈周期性发作，每次发作时间短暂，常数小时或数天即愈。 , 复发不限定于一眼或同一部位。 , 一般常发生前巩膜区，无局限性结节 形成。 , 可伴有神经血管性眼脸水肿。 , 偶而可并发瞳孔缩小，睫状肌痉挛与暂时性近视。 表层巩膜炎治疗 , 自限性疾病。 , 局部可用0.5%可的松等糖皮质激素眼药水点眼。也可同时结膜下注射强地松龙混悬液0.2毫升或地塞米松2.5毫克。 , 口服消炎痛或糖皮质类固醇等。 第三节 巩膜炎 (scleritis) , 巩膜炎是巩膜基质层的炎症，比表层巩膜炎严重，破坏性也更大。 , 好发于,,,,,岁。 , 女性多见。 , ,,,为双眼发病。 类型 , 前巩膜炎:结节性、弥漫性、坏死性。 , 后巩膜炎 病因 , 全身感染性疾病:结核、麻风、梅毒、带状疱疹。 , 自生免疫性结缔组织疾病。 , 代谢性疾病 , 其他原因:感染扩散 一、前巩膜炎(Anterior Scleristis) , 病变位于赤道前方的巩膜。 , 常见于青年人，女性多于男性。双眼可先后发病。 , 自觉眼部疼痛十分剧烈，有刺激症状。如病变发生在眼外肌附着处，眼球运动时疼痛更甚。 , 巩膜浅层和深层可呈弥漫性或局限性紫红色充血、隆起，有压痛，结膜可以移动与巩膜无粘连。 , 可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障、继发性青光眼。 , 分三种类型。 结节性前巩膜炎(nodularanterior scleritis) , 占巩膜炎的44%。 , 病变区巩膜充血、炎症浸润、肿胀而形成结节。 , 结节压痛。 弥漫性前巩膜炎(diffuse anterior scleritis) , 占巩膜炎的40%。 , 相对良性。 , 巩膜弥漫性充血，球结膜水肿。 坏死性巩膜炎(nacrotijing scleritis) , 占巩膜炎的14%。破坏性大、常常引起视力损害。 , 开始表现为局部病灶者，眼疼明显。 , 随病情急剧发展，巩膜外层血管可发生闭塞性脉管炎。在病灶上及其周围出现无血管区。 , 病灶可局限化或蔓延扩展，最终融合、坏死，暴露出脉络膜。或在巩膜上首先出现无血管区和灰黄色结节 。随着病情的发展，巩膜组织发生软化、坏死和穿孔，故又名穿通性巩膜软化(scleromalacia periorans)。 二、后巩膜炎(posterior scleritis) , 病变位于赤道后方的巩膜。 , 此型少见，占巩膜炎的2%。 , 因眼前部无明显变化，故在诊断上有一定困难。 , 多为单眼发生。女性多于男性。 , 常和前巩膜炎联合发生。 , 患者常有类风湿性关节炎。 后巩膜炎的临床表现 , 剧烈眼疼，眼睑水肿，眼球轻度突出，球结膜水肿明显。 , 由于眼外肌受侵，眼球运动受限而发生复视。 , 一般视力尚好，如合并脉络膜炎、玻璃体混浊、球后视神经炎及渗出性视网膜脱离时，则视力减退。该病亦可并发白内障和青光眼。 , B超、CT、MRI显示后部巩膜增厚。 后巩膜炎的鉴别诊断 , 与眼眶蜂窝组织炎鉴别，后者的表现是眼球突出明显，球结膜水肿比后巩膜炎轻。 , 本病与眼球筋膜囊炎的鉴别困难，两者可同时发生，称为巩膜筋膜囊炎(sclerotenonitis)。但眼球筋膜囊炎早期即出现眼外肌麻痹。 巩膜炎治疗 , 巩膜炎可能是全身胶原性疾病的眼部表现。 , 治疗原则 , 病因治疗，参考内科对胶原性疾病的处理 , 抗炎治疗:糖皮质激素眼药，消炎痛口服，激素口服。 , 坏死性巩膜炎巩膜穿孔可行巩膜移植术。 , 并发症处理。 第四节 巩膜色调异常 , 正常巩膜颜色为瓷白色。少年时代的巩膜呈兰白色调、随着年龄的增长，巩膜可逐渐变为黄白色调。 , 黄色巩膜是黄疸的主要体征。 巩膜色素斑(pigmentary patches of sclera) , 在巩膜前部表面、睫状前静脉通过处出现的一些棕色或兰紫色、黑色的色素斑。 , 偶而前巩膜表面有边界清楚、无一定形状、不隆起、形似地图状黑色大理石的色素斑，称巩膜黑变病(sclera melanosis)。 , 这种色调可以是进行性的，也可以是静止不变。有些病人具有遗传性。 , 临床上无特殊意义，一般无视功能障碍。 褐黄病(qchronosis) , 巩膜上可出现棕灰色的圆形斑点，在巩膜暴露区特别明显。 , 最早的体征是在睑裂区有色素沉着，随年龄增至30,40岁时，色素沉着变得肉眼可以看见。 , 组织学上，色素斑可散布在角膜、巩膜和结膜上。 蓝色巩膜(blue sclera) , 由于巩膜变薄而透见下面的葡萄膜的颜色所致。 , 全部或部分巩膜呈青兰色调，故称兰色巩膜。 , 视功能一般无大障碍。 , 常伴有先天性异常，如结缔组织特别是胶原纤维紊乱而并发的骨发育异常，如关节 松弛容易脱臼、细长指等 巩膜黄染(yellow sclera) , 巩膜黄染系胆汁的产生或排泄发生障碍，以致胆汁进入血液循环，遍及全身，引起黄疸。 , 巩膜黄染常作为内科医生早期诊断和观察肝病的一个体征。 第五节 巩膜葡萄肿 , 病变使巩膜变薄，在眼内压作用下，露出下面的葡萄膜颜色，呈现蓝黑色的外观，以后，瘢痕性的巩膜逐渐扩张、膨出，形成巩膜葡萄肿(scleral staphyloma)