风湿性关节炎

住院病历 姓 名：史生弟 籍 贯：甘肃武威 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：51岁 入院日期：2015-03-11 婚 姻：已婚 记录日期：2015-03-11 职 业：农民 病史陈述者：患者本人 单位或住址：九墩乡史家湖1组 可靠程度：可靠 主诉:反复四肢关节疼痛5 年，加重 7 天 现病史：自诉 5 年前开始出现四肢关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放 射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，尤其气温便冷时疼痛加剧。由于病情较轻没特殊治疗。于 1 周前再发，疼痛加剧，并出现下肢放射痛，伴下肢乏力、活动受限，晨起 出现关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息 不能缓解，在当地村卫生室就诊，效果欠佳，到凉州区医院就诊，拍 X 光片，提示类风湿性关节炎，随来我院就诊拟“类风湿性关节炎”诊断收入本院。患病以来无畏寒、发热，无午后 潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、 气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 既往史：四肢关节疼痛5 年，否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：四肢关节活动疼痛。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 婚姻史：有1子1女，家庭和睦，配偶体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体  格  检  查 体温 36℃    脉搏72 次/分    呼吸19 次/分    血压130/70 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 左锁骨中线距正中线7.5厘米。 听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。 触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查） 脊柱四肢：见专科检查 跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。 专科情况：四肢关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+） 。浮髌试验（-） 。 前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。 神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射存在。病理反射未引出。 辅助检查 X 线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平 。诊断；类风湿性关节炎；（凉州区医院片）                                 病历摘要 患者史生弟，男，51岁、。因“反复四肢关节疼痛办活动受限 5 年，加重 7 天”于2015年3月11日入院。自诉 5 年前开始出现四肢关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放 射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特 殊治疗。于 1 周前再发，并出现四肢疼痛，伴下肢乏力、活动受限，晨起 出现左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息 不能缓解，在当地村卫生室就诊，效果欠佳，到凉州区医院就诊，拍 X 光片，提示类风湿关节炎，随来我院就诊拟“类风湿关节炎”诊断收入本院。患病以来无畏寒、发热，无午后 潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、 气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 入院诊断：类风湿性关节炎                                           主管医师：马德华 2015-03-11                     首 次 病 程 记 录 患者史生弟 ，男性，51 岁，已婚，九墩乡史家湖村1组村民，主因“反复四肢关节疼痛伴活动受限 5 年，加重 7 天”于2015-03-11 入院。 病例特点： 1、中年男性，劳累后病情加重。 2、病史： 5 年前开始出现四肢关节反复疼痛，为持续性钝痛向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，尤其气温便冷时疼痛加剧，休息后可缓解，由于病情较轻没特 殊治疗。于 1 周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起 出现左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息 不能缓解，在当地村卫生室就诊，效果欠佳，到凉州区医院就诊，拍 X 光片，提示类风湿性关节炎 3查体：体温：36℃，脉搏：72次/分，血压：130/70mmHg，神志清，精神不振，全身浅表淋巴结均未触及。口唇无紫绀，咽部无充血。颈静脉无怒张。。双肺呼吸音清，未可闻及干湿性罗音。心率76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+） 。浮髌试验（-） 。 前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。 5、辅助检查： X 线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平.类风湿性关节炎。 （凉州区医院片）                                     初步诊断断；类风湿性关节炎   诊断依据： 1、女男性，51 岁，农民。 2、 5 年前开始出现四肢关节反复疼痛，为持续性钝痛向他处放射， 疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治 疗。于 1 周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现 左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能 缓解， 在当地医院就诊， 效果欠佳， 到凉州区医院就诊， X 光片提示类风湿性关节炎，门诊拟“类风湿关节炎”诊断收入本院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热， 无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、 呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 3、查体：T 36C?、P 72次/分、R 18 次/分、BP 130/70mmHg，神志清醒， 体查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心率 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。 专科情况：四肢节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+） 。浮髌试验（-） 。 前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。 4、辅助检查：X 线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。 鉴别诊断： 创伤后关节炎                                                                是膝关节创伤后逐渐出现的关节炎。临床表现与骨关节炎相近，但是有明确的外伤史，如：经关节的骨折，韧带损伤或半月板损。 诊疗计划： 1、入院后完善相关化验及检查。 2、针灸中药治疗。 3、向家属交代病情，以便沟通治疗。                                               主管医师马德华        2015-03-11 徐永峰主治医师查房记录   今晨徐永峰主治医师查房，患者神志清，精神不振，饮食尚可，二便调，向徐永峰主治医师汇报患者病情，徐永峰主治医师仔细询问患者发病情况，疼痛情况，并检查患者‘指出患者5 年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射， 疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治 疗。于 1 周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现 左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能 缓解，X 光片提示类风湿性关节炎，膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+） 。浮髌试验（-） 。 前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常，根据患者病情症状，诊断为类风湿性关节炎’密切观察病情，制定科学治疗。                                                           医师：马德华 2015-03-12     今日查房患者神志清，精神佳，饮食尚可，二便调：查体：T 36C?、P 72次/分、R 18 次/分、BP 130/70mmHg，神志清醒， 体查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心率 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。 膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+） ，治疗以针灸中药为主。                                                           医师：马德华 2015-03-13 今日查房神志清醒，精神佳，饮食尚可，二便调，左膝关节局部压痛减轻 ，，晨起出现左膝关节僵硬，嘱咐患者先搓揉患处10分钟，在下床活动，可减轻疼痛。左膝关节研磨试验（+），行走时股四头肌在腘窝处有牵扯疼痛感，考虑做火针和针刀治疗，继续服用中药，以补肝肾，强腰膝为主。                                                           医师：马德华 2015-03-16 今日查房患者志清醒，精神佳，饮食尚可，二便调。双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心率 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤 温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。在严格消毒后，给予针刀，火针治疗。                                                           医师：马德华 2015-03-19 今日查房患者志清醒，精神佳，饮食尚可，二便调。自诉昨天经过针刀火针治疗后效果明显，。双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心率 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。膝关节皮肤无明显红肿，左膝关节局部压痛。治疗同前，以观后效。                                                           医师：马德华 2015-03-22 今日查房患者志清醒，精神佳，饮食尚可，二便调。T 36C?、P 72次/分、R 18 次/分、BP 130/70mmHg，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心率 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常，左膝关节局部痛减轻，治疗同前。 医师马德华 2015-03-25 今日查房患者志清醒，精神佳，饮食尚可，二便调。双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛减轻，左膝关节活动疼痛减轻，经过14天治疗患者疼痛明显减轻， 明天出院。 医师马德华 出院记录 姓名：史生弟                        入院时间：2015年3月11日 性别：男                            出院时间：2015年3月26日 年龄：51岁                          住院天数：15天 入院情况： 5 年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放 射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特 殊治疗。于 1 周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起 出现左膝关节僵硬，时间少于 30 分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息 不能缓解，在当地村卫生室就诊，效果欠佳，到凉州区医院就诊，拍 X 光片，提示类风湿性关节炎，随来我院就诊拟“类风湿性关节炎”诊断收入本院。 入院诊断：类风湿性关节炎。 诊疗经过：针灸，中药，及对症治疗。 出院情况：患者志清醒，精神佳，饮食尚可，二便调。双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。腹软，无压痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛减轻，左膝关节活动疼痛减轻，经过15天治疗患者左膝关节疼痛明显减轻。患者要求出院。 出院诊断：类风湿性关节炎 出院医嘱：1、预防感冒，继服药物巩固。 2、不适随诊。                                     上级医师徐永峰/住院医师签名：马德华