十二指肠癌

十二指肠癌 十二指肠类癌 十二指肠类癌(carcinoid)是消化道低发性肿瘤，仅占消化道肿瘤的0.4%,1.8%十二指肠类癌起源于肠道的kultschitzsky细胞(肠嗜铬细胞)，能产生多种胺类激素肽，属神经内分泌肿瘤范畴。肿瘤一般较小，单发或多发。随肿瘤增长可出现恶性肿瘤浸润生长的特征。而十二指肠类癌发病率更低，仅占全胃肠类癌的1.3%，占小肠类癌的5%。十二指肠第2段多见，第1段次之。 一、发病机制 1.好发部位 Burke等报道99例十二指肠类癌，位于第1段34例，第2段41例，其中15例位于壶腹周围，第3和第4段各2例未具体部位13例肿瘤为多发。 2.病理形态 (1)大体形态:十二指肠类癌为微黄色硬结状肿瘤，位于黏膜下，肿瘤直径一般不超过2cm。Burke等报道的99例十二指肠类癌肿瘤直径在O(2,5(0cm，平均1.8cm， (2)组织形态:显微镜下见类癌细胞呈方形柱形、多边形或圆形，细胞质内含有嗜酸性颗粒。细胞核小而均匀健康搜索一致，核分裂象少见。电镜下观察，类癌细胞内含有较大而多形的颗粒银染色反应阳性。十二指肠类癌的组织学类型通常是腺状、实质性岛状及少见的小梁状结构的混合型。位于第2段的类癌多数含有大量的沙粒体(Psammoma Bodies)，且主要为腺样结构。免疫组织化学染色常显示肿瘤含有生长抑素胃泌素等激素，临床上可伴有Zollinger-Ellison综合征或von Recklinghausen病 3.转移途径 十二指肠类癌一般属于低度恶性肿瘤生长缓慢，较少转移。类癌可经淋巴或血行转移，亦可穿透浆膜直接浸润至周围组织内Burke等报道十二指肠类癌21%发生转移，常见转移部位是淋巴结和肝，少数转移至肠系膜和肺。肿瘤浸及肌层瘤体,2cm及存在分裂象，是发生转移的危险征象。 二、 临床表现 十二指肠类癌一方面有十二指肠肿瘤的共同表现如黑便、贫血消瘦、黄疸或十二指肠梗阻症状;另一方面由于类癌细胞分泌多种具有生物活性的物质，如5-HT、血管舒张素、组胺、前列腺素、生长抑素胰高糖素、胃泌素等，当这些生物活性物质进入血液循环时，尤其是类癌肝转移时这些生物活性物质直接进入体循环，可出现类癌综合征，表现为发作性面、颈、 上肢和躯干上部皮肤潮红和腹泻等。腹泻严重时有脱水营养不良、哮喘，甚至出现水肿、右心衰竭等。 但应注意的是:个别绒毛管状腺瘤病人也可分泌5-羟色胺(serotonin)，使5-HIAA(5-Hyaroxyindoleacetic acid，5-羟基吲哚乙酸)升高，从而产生中肠(midgut)型类癌征。 三、并发症 梗阻是本病的主要并发症，如肿瘤呈环形浸润可引起十二指肠狭窄，临床出现不完全性或完全性高位肠梗阻表现;位于十二指肠乳头附近者可压迫胆道出现阻塞性黄疸。 四、流行病学 据国内1088例消化道类癌分析十二指肠类癌占6%。但小肠类癌中50%发生于十二指肠健康搜索与日本报道的十二指肠类癌占77.6%相似。西方文献报道类癌以回肠多见，占78.3%，十二指肠仅占12.8%。 五、 治疗 本病以手术治疗为主 1.手术治疗 局部切除适用于直径,1cm、远离十二指肠乳头的肿瘤如肿瘤较大呈浸润性生长，或位于十二指肠乳头周围，应行胰头十二指肠切除术对类癌肝转移，可在切除原发灶同时切除肝转移灶肝内广泛转移者可行肝动脉结扎或栓塞治疗 2.非手术治疗 (1)对症治疗:类癌综合征病例可用二甲麦角新碱和可待因控制症状，前者易引起腹膜后纤维化。腹泻难以控制可用对氯苯丙氨酸(parachloropheny lalanine)，4.0g/d，但可能引起肌肉痛和情绪低落。 (2)药物化疗:广泛转移病例可用多柔比星(阿霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、硫酸长春碱(长春花碱)、甲氨蝶呤、环磷酰胺等可有一定疗效。最近研究表明链佐星(链脲霉素)疗效最好，单独用赛庚啶(cypreheptadine)亦有疗效。放疗可缓解骨转移所引起的疼痛，但不能使肿瘤消退。 六、 检查 实验室检查: 24h尿5-HIAA测定 尿5-HIAA排出量是目前诊断类癌和判定术后复发的重要依据之一类癌病人排出量超过正常1,2倍类癌综合征患者排出量更高。 其它辅助检查: 1.胃肠钡餐造影 可见息肉样充盈缺损，但有时难以与腺癌鉴别。 2.纤维十二指肠镜检查 可在直视下观察到病变火罐网的部位形态和病变的范围，并直接取材活检，行组织病理学检查 3.B型超声和CT检查 主要用于诊断有无肝脏或腹腔淋巴转移灶。 七、护理 1、术前护理 1.1心理护理:手术前夕，患者往往会产生强烈的心理变化，既希望手术，又害怕手术，对手术有些顾虑，这个时期，患者迫切想了解和手术有关的一切信息和细节，护理人员要针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解与疾病和手术相关的知识，向患者和家属解释手术的必要性，并重点介绍我科人员技术与设备，树立病人战胜疾病的信心，手术前晚均适当应用镇痛剂，使患者保持良好稳定的心理状态来配合手术。 1.2生理护理:术前完善各项必要检查，了解重要脏器尤其肝脏和肾脏的功能，术前给予5-7天的减黄治疗，有高血压或糖尿病者，给予相应处理，教会正确的咳嗽和排痰，逐步适应床上大小便的行为，有吸烟习惯的病人，术前一周停止吸烟。 1.3营养支持:病人的营养状况与其对手术的耐受性直接相关，故术前均给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，合并胆道梗阻病人，术前则给予留置颈内静脉，给予深静脉营养，同时给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身营养状况，并静脉补充维生素K。 3.1.4科内讨论:术前护理人员参加全科病历讨论，详细了解病人病情，目前状 况及准备实施的手术方式、查阅相关文献、熟悉相关手术知识，术后并发症及处理，针对病人制定出详尽的护理计划。 2、术后护理 2.1一般护理:(1)手术交接:将病人安置在重症监护室，减少陪护，与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况、术中出血情况、补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保护各引流管，避免牵拉。(2)体位:按全麻术后常规护理，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，病人清醒生命体征平稳后改用半卧位。(3)监测生命体征:严密监测生命体征的变化，特别是血压的变化，并给予留置深静脉置管、持续低流量吸氧，详细记录24h出入量。(4)活动:术后鼓励患者早期活动，由于引流管多、加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动。针对这一特点，术后当日，在病人清醒、麻醉作用消失后，适当做四肢被动活动，并间歇做下肢肌松驰和收缩的交替运动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，预防褥疮的发生，鼓励病人深呼吸，适当咳嗽，常规给予雾化吸入，预防肺部感染的发生。 2.2术后各管道的护理:术后患者需留置胃管、深静脉置管、胰腺引流管、T型管及腹腔引流管、尿管等，护士应确认各引流管的部位，详细注明，并妥善固定严防脱落、扭曲、堵塞、定时挤压引流管(2-3次/d)，以确保其通畅，并准确记录引流量，发现异常应及时通知医师。(1)胃肠减压管的护理:保持引流通畅，负压吸引力不宜过强，以防出血。注意引流液的颜色、性状及引流量。一般24h内有200-300ml，为淡血性或草绿色胃液;一旦为大量新鲜血性液体时，应考虑为出血;引流液过少，,100ml时应考虑为引流不畅，应立即通知医师，及时处理。(2)深静脉置管的护理:术后为方便TPN支持治疗及全身静脉化疗，因此对深静脉置管的护理很重要，需每日严格消毒，管道要固定稳妥，防止滑脱，在护理时注意导管有无折断、弯曲接头是否牢固，每周换敷贴2次，局部消毒，采取闭式输液，减少污染，在管道与连接处敷以无菌纱布，以保持无菌，加强巡视，以免液体走空而造成气栓，如发生导管凝血，严禁用力冲管，防止血栓进入静脉 系统，可用1:1000单位肝素液回抽，使其溶解。(3)胰腺引流管、T型管、腹腔引流管护理:保持3管通畅通，至关重要。由于手术吻合口较多，术后均可能发生漏液，其中最易发生及最危险的是胰漏。目前报道胰漏的病死率为50%-60%;其次为胆漏或感染，也可通过引流将漏液引出。因此，各引流管要固定牢固，尤其是患者活动时，勿使其滑脱。(4)尽早拔除尿管，减少尿路感染的机会，我们常规术后次日拔除。 2.3重要并发症的观察和护理:胰十二指肠切除术是比较复杂及创伤大的手术，其手术切除的脏器多，吻合后改变了消化道的正常解剖途径，加之术前肝脏长期淤胆，对全身代谢影响广泛，术后可能发生多种并发症。对可能发生的重要并发症的观察和护理显得非常重要。(1)胰瘘:胰十二指肠切除术后病人最常见的死亡原因是发生胰空肠吻合口瘘，所以防止胰瘘的发生是降低术后死亡率的关健之一。正常术后胰肠吻合口周围引流管引流液由红色转为淡红色，再为黄色，引流量逐渐减少，若引流管内液体量突然增多，颜色变白，或红白混杂，总量超过50ml/d，则可能发生胰肠吻合口瘘，此时应通知医生，并行引流液的淀粉酶检查或造影检查，即可确诊。发生胰瘘后护理上务必做到:防止引流管滑脱，保证引流通畅;详细记录每日引流量;耐心细致地做好病人的思想解释工作，发生胰瘘后，病人均有不同程度的紧张情绪，加之医生查房时，习惯在临床带教中向学生讲解胰瘘的危险性，增加了病人的思想包袱，担心不能愈合，产生恐惧心理。(2)胆瘘:是继胰瘘后又一种胰十二指肠切除术后较严重的并发症。术后发生胆瘘的最明显的征象是自胆肠吻合口附近引流管内引流出黄色胆汁，即可诊断。发生胆瘘后，虽然没有胰瘘腐蚀性强，但若护理和处理不当，可产生致命的后果，发生胆瘘后护理和胰瘘基本相同。(3)术后出血:胰十二指肠切除术后发生胃肠道或腹腔大出血是一种危险性极大的并发症。目前其发生率仍占2%-8%左右，一旦发生，死亡率为30%-58%。通常术后出血分为早期出血和晚期出血，早期出血多发生在术后36小时内，常因胃肠吻合口血管缝扎不严密或胰残端创面血管处理不佳所致;另一种为腹腔内手术野的出血，表现为术后引流管内逐渐出现滴血。晚 期出血多在术后一周以后，应激性溃疡、吻合口溃疡、胰残端创面坏死脱落等引起出血。胰瘘或腹腔内感染可腐蚀胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉或门静脉及其分枝等较大血管引起迅猛出血。 2.4饮食指导:术后4-7天患者肠功能恢复后，可进清淡流质饮食，给予中等量的碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂、易消化食物，少量多餐，避免进食刺激性食物，进食后应注意观察患者有无腹胀、腹痛现象，10天后可给予半流质饮食，逐步过渡到软质饮食。 3.总结 十二指肠根治术是腹部外科中难度较大的手术，手术过程复杂，术后易出现并发症，术后并发症影响着手术的效果及病人的预后，有些并发下甚至是致命的。因而术前充分的认识和积极的准备，术后严密细致的观察病情，警惕并发症的发生，一旦发现并发症，应及时采取相应措施，迅速有效配合治疗。同时术后护理重点落在引流管的护理上，随时观察引流液的色、量、性质等，避免吻合 口瘘的发生，营养的支持出必不可少，营养是保证手术成功的前提。 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办 法了。