申请享受生育保险待遇计划生育审核表

申请享受生育保险待遇计划生育审核表 编号: 一、女方情况 姓名 出生日期 年 月 日 身份证号 户口地址 本人婚姻状况 初婚 再婚 家庭住址 与现配偶结婚时间 年 月 日 工作单位名称及地址 单位电话 二、男方情况 姓名 出生日期 年 月 日 身份证号 户口地址 本人婚姻状况 初婚 再婚 家庭住址 与现配偶结婚时间 年 月 日 工作单位名称及地址 单位电话 三、怀孕、生育情况 双方本次婚姻前的生育情况 男方: 0个; 1个; 2个; 2个以上; 男 女 女方: 0个; 1个; 2个; 2个以上; 男 女 双方本次婚姻后的生育情况 年 月 日生育 个孩子，姓名: 男 女 (不包括这次分娩) 年 月 日生育 个孩子，姓名: 男 女 本次怀孕结果: 分娩 男 女/ 流产 分娩/流产的日期: 年 月 日 女方单位(或者居委、村委)审核意见: 女方常住户口所在地的乡(镇)人民政府、街道 办事处审核意见: 负责人签名 单位盖章 经审核，该夫妻属于计划内生育 年 月 日 属于晚育 不属于晚育 男方单位(或者居委、村委)审核意见: 负责人签名 专用章 负责人签名 年 月 日 单位盖章 年 月 日 经办人员签名: 说明:1、本表一式2份，一份由生育妇女或者家属交区、县社会保险经办机构，作为申请 享受生育保险待遇的一项凭证，一份由乡(镇)人民政府、街道办事处留存。 2、必须用钢笔填写。