循证医学作业 (8)

循证医学作业 (8) 循证医学临床实践 一:疾病案例 中年妇女55岁，患有肝硬化。2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退 。三月前，感觉腹胀、四肢浮肿。听说肾上腺糖皮质类固醇药物治疗原发性胆汁性肝硬化，向医生打听这种药的效果，并想知道这种药能否对自己有帮助 。 二:PICO与提出问题 预后中的治疗性的问题，然后根据病例PICO分析如下: 这属于预防 诊断 治疗 P患者特I干预 C比较 O结问题类设计类型 征 局 型 中年妇肾上腺 无 或安慰剂 肝硬 女，肝硬糖皮质化好 化患者 类固醇 转 治疗 RCT或系 统评价 确定临床问题:肾上糖皮质类固醇类药物对肝硬化时候有疗效, 三:证据检索与评价 (一)证据检索 原始研究证据 (1)中文文献:以“肝硬化”“ 肾上腺糖皮质类固醇类药物”为关键词，检索中国生物医学文献数据库CNKI。 (2)英文检索步骤如下: 1:可提供的数据文献检索资源:通过数据库pubmed和Cochrnae Library 检索相关全文参考文献。 2:关键词及检索策略:输入的关键词主要是The upper sugar corticosteroids 、Glucocorticosteroids、cirrhosis。搜索Cochrane HepatoBiliary Controlled Trials Register, The Cochrane Library,、 Cochrane Library、 MEDLINE、 EMBASE，全文搜索以找出研究。搜寻策略包括搜索「原发性胆汁性肝硬化」 和「肾上腺糖皮质类固醇」等术语 (包括常使用的配方名称)。 3:纳入及排除:我们选择双盲法、单盲法或非盲法随机临床试验，来评估 比较所有肾上腺糖皮质类固醇配方对照安慰剂，或无干预法，来治疗原发性胆汁 准为(1)肝功能检验异常合并(2)抗粒线体抗体阳性或是组 织学检查。 若还有其他的药物也同等施用在两组则可以允许纳入选择标准。所 有的文献均是以英文发表的。检索得到的文献较多。筛选的标准如下:1，主要 有一定的真实性、可靠性、适用性。2，文献不是那么片面，主要针对这个临床 研究。 4:检索结果 共检索出13篇符合要求的文献，通过进一步发现我只发现有6篇 符合研究: (1):Jesper Brok, Martin Thyge Mellerup, Kim Krogsgaard, Christian Gluud et al .Glucocorticosteroids for viral hepatitis C January 2009 (2): Martin Prince, Erik Christensen, Christian Gluud et al.Glucocorticosteroids for primary biliary cirrhosis January 2009 (3) Martin Thyge Mellerup, Kim Krogsgaard, Philippe Mathurin, Christian Gluud, Thierry Poynard et al.Sequential combination of glucocorticosteroids and alfa interferon versus alfa interferon alone for HBeAg-positive chronic hepatitis B January 2009 (4) Christiane Schneider-Gold, Philippe Gajdos, Klaus V Toyka,Corticosteroids for myasthenia gravis June 2011 (5) Christopher Parsons, Mark DavenportGlucocorticosteroids for infants with biliary atresia following Kasai portoenterostomy December 2010 (6) Martin Thyge Mellerup, Kim Krogsgaard, Christian GluudGlucocorticosteroids for viral hepatitis B January 2009 (二)评价证据 评价证据是循证医学实践最为重要和关键的一部。进行meta分析最重要的一步是文献是否检索全面。评价时要充分考虑到证据的真实性、可靠性及适用性，得出准确的结论指导。应用循证医学评价防治性研究文献的质量标准，对单个文献的真实性，临床意义及使用性进行评价，主要评价要点如下 1:方法与结论 采用研究方法成分评估随机临床试验的品质 (分配顺序的产生、分组隐匿、盲法、后续追踪等)。根据治疗意向分析资料，并且以插补法(imputation)输入缺失资料，以完成分析。只找到2个信度不足的试验(分别记录36位和40位病人)。这2个试验明显在病人纳入标准和治疗方式上都不相同。2次试验均使用安慰剂。但是我们不清楚其分组隐匿之情形。只有一个试验记录任何病人的死亡。(类固醇之使用)在降低死亡率方面未达统计学的意义 (odds ratio(OR) 0.42, 95% CI 0.10 1.76)，但可以改善肝炎指标和肝脏病理学。潜在和肝功能有关的指标，如胆红素和白蛋白的记录则不充分。肾上腺糖皮质类固醇组的病人，骨密度降低 (加权平均差?2.84%, 95% CI ?4.16 – 1.53)和出现不良反应的病人数 (OR 8.99, 95% CI 2.15 – 37.58)均有显著增加。 跟据以上信息得出的结论:没有足够的资料支持或反对原发性胆汁性肝硬化的病人使用肾上腺糖皮质类固醇。在此议题上应考虑实施大规模的前瞻性随机临床试验。没有资料支持或反对原发性胆汁性肝硬化的病人使用肾上腺糖皮质类固醇。原发性胆汁性肝硬化一种慢性持续性的胆汁滞留性肝病，属于自体免疫疾病。疾病临床进展或可借由肾上腺糖皮质类固醇改善。在此议题上我们只找出2个小规模随机临床试验，但是由于样本数不够大或追踪时间不够长，死亡率的改变无法适当被评估。肾上腺糖皮质类固醇可改善肝炎血清指标以及肝脏病理变化，但是都不具临床显著性。肾上腺糖皮质类固醇同时也和一些不良事件相关，包括骨密度减少。进一步的试验来评估肾上腺糖皮质类固醇的有效性是需要的。 2根据分析评价标准进行评价: 真实性:由于我们研究的问题是临床治疗的问题，因此最有力的证据应来源于RCT或系统评价。而论证的强度、客观性、随访时间都具有一定的真实性。而且数据、文献都是通过循证医学权威网站进行查询，具有一定真 实性。 重要性:经严格的分析与评价的病因学，除了满足真实可信外，还应该是重要的。RR、OR值越高，因果效应强度越大。 适应性:对于获取的经分析与评价证明既真实又重要的证据，当然要有的放矢地指导自己循证医学实践的科学决策，并力图应用、验证和取得良好的防治疾病的效果。 四 :实践决策 (一)根据文献实践决策 因此用药时应考虑药物的用量，治疗效果，与患者本人意愿。如果临床证明有疗效，可以推广此类药物，但同时也要注意是否有副作用。 (二)循证医学的实践决策 已有的循证医学证明，但是他们的文献较少，具有局限性。故不宜用肾上腺糖皮质类固醇药物进行肝硬化的治疗