宫腹腔镜手术知情同意书样本宫腹腔镜手术知情同意书样本
宫腹腔镜手术知情同意书
姓名 性别 年龄 住址 诊号
诊断 手术名称
手术目的及原因:
腹腔镜探查术是在腹壁开3~4个0.5~1cm的微型口,将内窥镜置入腹腔,通过器械对病变进行治疗的微创手术;宫腔镜手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔,直视管腔内的病变并治疗的一种微创手术,这是一种比较安全的手术,但在少数情况下可能出现: 1(麻醉意外
2(肠管、输尿管、膀胱等副损伤及子宫穿孔,会通过细致手术操作来避免,如有损伤需修补;
3(术中出血,通过细致操作和精细止血来减少出血量;如出血量多,...
宫腹腔镜手术知情同意
样本
宫腹腔镜手术知情同意书
姓名 性别 年龄 住址 诊号
诊断 手术名称
手术目的及原因:
腹腔镜探查术是在腹壁开3~4个0.5~1cm的微型口,将内窥镜置入腹腔,通过器械对病变进行治疗的微创手术;宫腔镜手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔,直视管腔内的病变并治疗的一种微创手术,这是一种比较安全的手术,但在少数情况下可能出现: 1(麻醉意外
2(肠管、输尿管、膀胱等副损伤及子宫穿孔,会通过细致手术操作来避免,如有损伤需修补;
3(术中出血,通过细致操作和精细止血来减少出血量;如出血量多,可能需要输血治疗;因出血多或手术难度大术中有中转开腹可能;
4(术后可能出现高碳酸血症,对症治疗;术后可能出现肩痛、皮下气肿症状,可在短期内自愈;
5(术后通过应用抗生素预防切口感染,如感染切口延期愈合,需抗感染治疗; 6(宫腔镜手术时间长可能引起水中毒,术中通过监测液体出入量及观察生命征来预防,如发生需治疗;
7(手术目的是松解粘连;消除积水,疏通输卵管,改善性生活质量,治疗疾病,提高受孕机率,但不能保证术后100%怀孕,如怀孕同正常怀孕一样可能出现流产、早产、死胎、胎儿畸形、宫外孕、前置胎盘等,与手术无关;
8、术后应尽早下床活动或在床上活动,以预防盆腔再次粘连和静脉血栓形成; 9、其他:
上述情况向家属及本人交代,您如对上述情况知晓,并能对术中出现的不测
示理解请签字。 你在本院治疗成功后,自动成为公益使者,医院将你的情况匿名登在网站上,以便与同病相连的人分享福音。
患者签字:
家属签字
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